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Fonoaudiologia

Monografia “FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR CONTEMPORÂNEA: CONHECIMENTO, TÉCNICA, HUMANIZAÇÃO E BIOSSEGURANÇA”

 

Esta obra possui autoria plena, sendo permitido seu uso educacional unicamente como referêncial teórico desde que fornecidos os devidos créditos ao seu mentor intelectual.

Autor: GOMES, W.

Ano: 2008

INTRODUÇÃO

Todos os paradigmas do homem, sejam filósofos, morais, sociais, antropológicos ou de outro tipo, ficaram profundamente abalados com a descoberta freudiana do inconsciente. A hipótese de que algo pudesse fugir do controle da lógica racional, até então soberana, abriu novas interpretações para a estrutura sintomática.

Este estudo tem como primazia analisar o processo de humanização e a intervenção  fonoaudiológica hospitalar bem como os aspectos de biossegurança que acompanham esta profissão, tendo o mesmo como parâmetro para as outras áreas da saúde.

Analisar a profissão do fonoaudiólogo hospitalar deriva-se do fato do mesmo possuir poucas obras em relação ao ponto de vista psicológico e sociológico, enfatizando que este assunto não é trabalhado nos cursos de Graduação. Mesmo adotando as funções da atividade profissional em saúde é importante citar o desempenho deste profissional dentro dos hospitais.

Utiliza-se como exemplo da citação acima uma pesquisa efetuada num grupo de trabalhadores da saúde, onde foi observado um elevado grau de tensão, pois o trabalho mesmo exercendo um papel extremamente importante na vida das pessoas, não deve ser a única fonte de realização pessoal. O fato de concentrar a busca da felicidade e realização pessoal exclusivamente no trabalho é um erro muito comum, e tal atitude é prejudicial, pois o indivíduo pode vir apresentar, apesar de sucesso profissional, um fracasso pessoal e, conseqüentemente, uma má qualidade de vida.

Pois as dificuldades objetivas da vida cotidiana, as fraturas nas subjetividades, o impacto das novidades tecnológicas sucessivas e escassez real de recursos, o aumento da incerteza e da insegurança bloqueiam a interação dinâmica dos indivíduos, aceleram os tempos e reforçam rotinas improdutivas que estão acontecendo muito rapidamente, fazendo com que as instituições onde os profissionais prestam serviços venham a cobrar cada vez mais do mesmo, podendo ocasionar, problemas psicológicos e físicos.

Tais crises, chamadas vitais, constituem importante capítulo dentro da psiquiatria preventiva (HOIRISH, 1998).

Algumas destas crises são previsíveis e não costumam ser extremamente danosas, representando oportunidades de desenvolvimento. São chamadas de crises evolutivas. A presença do stress nas crises evolutivas pode fortalecer e amadurecer os mecanismos de adaptação e defesa, mas também são potenciais estímulos para reações psiconeuróticas e até psicóticas.

Além disso, há as crises acidentais, que são oriundas do inesperado,  as quais exigem maior capacidade de adaptação, conforme descrito no trecho a seguir (HOIRISCH, 1998).

“A cada transformação sofrida nas esferas biológica, psíquica e ou social, a pessoa utiliza-se de mecanismos de adaptação ou defesa para restabelecer o equilíbrio geralmente abalado pela crise’’ (HOIRISH, 1998)”.

O trabalho utilizou em design a pesquisa bibliográfica que é defendida por MEDEIROS (2004, p. 30) como aquela que busca o levantamento de livros e revistas de relevante interesse para a pesquisa que será realizada. Seu objetivo é colocar o autor diante de informações sobre o assunto de seu interesse.

Definido o método, utilizar-se-á, neste trabalho a pesquisa bibliográfica, que é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros, artigos científicos e internet.

A principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente.

Para a realização desta pesquisa, serão observados os seguintes passos, segundo as orientações estabelecidas por Gil (1994, p. 13):

  • Exploração das fontes bibliográficas – estas fontes são livros, revistas científicas, boletins, teses, relatórios de pesquisa, etc. O procedimento mais adequado para se conhecer o universo de publicações acerca de um assunto é a consulta a bibliotecas especializadas, com o manuseio de fichários que estas possuem. Também podem ser obtidas importantes informações sobre fontes bibliográficas mediante a consulta a especialistas na área. Por fim, os bons livros, artigos científicos e teses também podem oferecer ajuda neste sentido, visto que geralmente indicam as obras consultadas para sua elaboração;
  • Leitura do material – após a localização das fontes bibliográficas, passar-se-á à sua leitura, que não deverá ser exaustiva, antes deverá ter um caráter seletivo que possibilite reter o essencial para o desenvolvimento da pesquisa;
  • Conclusões – a partir da análise dos dados, chega-se às conclusões. Para que estas sejam significativas, cuidar-se-á para que elas derivem naturalmente dos dados sem que sejam influenciadas por posições pessoais.

CAPÍTULO I – HOSPITAL: UM ESPAÇO MULTIDISCIPLINAR

 

 

1.1. O ambiente hospitalar e a Fonoaudiologia

Para se atender bem em fonoaudiologia hospitalar faz-se necessário entender como se dá a dinâmica de um hospital. Pode-se descrever o hospital como uma organização de saúde, responsável pela execução de intervenções de promoção e recuperação da saúde. Como intervenção considera-se qualquer atividade específica que visa reduzir os riscos de agravos ou danos à saúde e garantir o cuidado terapêutico e o controle da doença ou incapacidade.

Desta forma enfatiza-se que o hospital é um dos tipos arquitetônicos mais complexos, pois além do conjunto necessário de equipamentos e de pessoas especializadas, sua matéria prima é o ser humano que necessita de cuidados especiais. A complexidade se reflete em toda a organização hospitalar.

                                 Fonte: www.cryopraxis.com.br/images/hospital/fachada

As regras para as construções dos hospitais mudaram quando a família da primeira enfermeira Florence Nightingale utilizou sua influência, consolidando a opinião que tinha sobre os hospitais da época, acreditava que os mesmos deveriam ser arejado e iluminado e tinha como função primordial a de curar.

Pouco a pouco, os hospitais tornaram-se complexos,  nos quais cada detalhe tinha uma razão de existir, concorrendo, finalmente num todo harmônico, com o fim único de proporcionar uma assistência em tudo e por tudo nivelada com o progresso social e cientifico da civilização.

As transformações continuaram acontecendo, as indústrias de guerra modificaram as salas de morrer que passaram a ser máquinas de curar. Nos novos ambientes, a luta contra inimigos invisíveis a olho nu, que surgiam a cada dia, passou a ser contínua. O ser humano começou a ser observado por outra ótica: tudo que o envolvia poderia exercer influência positiva ou negativa.

A importância de um ambiente transcendeu o conhecimento de um homem normal. A influencia de um novo ambiente na psicologia do paciente foi descrita por Tedeschi (1969, p. 311) como:

Um hospital, além de responder a todas as necessidades funcionais especificas, como a de oferecer um zoneamento cuidadoso para os fins de diferenciação e coordenação, deverá atender a todos aqueles requisitos que podem influir sobre a psicologia do paciente para uma mais rápida recuperação e que afetam desde a disposição geral da hospitalização (…) até as cores das paredes, a visão para o exterior, a posição das luminárias e os ruídos produzidos pelas instalações.

Além de ter que durar muito, uma grande obra como a de um hospital, interfere sobremaneira na vida dos seres humanos e por causa da rápida revolução tecnológica, na área de equipamentos hospitalares, reformas são comuns tanto no exterior como no Brasil. Um hospital deve ser bem planejado e a definição do hospital como um ambiente que recebe e atende planejado e a definição do hospital como um ambiente que recebe e atende as pessoas doentes que não podem ser cuidadas em seu próprio lugar, não corresponde ao hospital contemporâneo, um local de alta resolutividade, onde a flexibilidade é fundamental pois seus elementos arquitetônicos devem possibilitar adaptações para que a qualidade seja uma meta permanente.

       Fonte: www.arcoweb.com.br

Hoje os hospitais são considerados organizações inseridas no setor terciário da economia, o setor de serviços. E possuem uma característica bastante peculiar, pois os serviços são consumidos no momento da produção e é prestado diretamente do produtor ao consumidor. Essa característica é especialmente retratada na assistência a saúde.

A atuação do profissional fonoaudiólogo em instituição hospitalar é recente e vem se aprimorando a cada dia. As condutas diferem muito, dependendo do local do atendimento, seja este ambulatorial ou a beira do leito.

O atendimento a beira do leito visa principalmente à reabilitação dos pacientes com distúrbios de deglutição. De modo geral, há muitas vantagens nesta atuação: a intervenção pode ser precoce, muitas vezes preventiva, ainda na FAE aguda da doença, e facilita a integração entre os profissionais.

Desta forma conforme preconiza HINDS & WILLES (1998), pacientes com disfagia se enquadram no grupo com maior índice de mortalidade e morbidade, decorrentes de complicações como pneumonia aspirativa, desidratação e desnutrição.

Na literatura, observa-se um número crescente de publicações demonstrando a atuação fonoaudiológica em ambiente hospitalar.

CHERNEY (1994) refere as dificuldades para se determinar a prevalência da disfagia orofaríngea neurogênica, por esta ser pouco considerada em ambiente hospitalar, e propõe um protocolo para atendimento de adultos e crianças; DIKEMAN & KAZANDJIAN (1995) observam o impacto causado na deglutição nos pacientes traqueostomizados e dependentes de ventilação; ANGELIS et al (1997) realizaram diversos estudos sobre o atendimento pré e pós cirúrgico nos casos oncológicos com seqüelas na comunicação oral e nas funções neurovegetativas.

Já MOLLESTRAND et al (1998) enfatizaram em vários artigos os benefícios da atuação hospitalar precoce; Groher (1999) relaciona em sua obra os fatores que interferem na deglutição do idoso hospitalizado; MACEDO et al (2000) publicaram um manual incluindo meios de cuidar do paciente disfágico e orientá-lo durante sua reabilitação.

HERNANDEZ & MARCHESAN (2001) alerta ao fato da dificuldade na formação fonoaudióloga para a atuação hospitalar, diante da virtude da multiplicidade de conhecimentos exigida.

Haja visto que os avanços e as modificações do papel do fonoaudiólogo em atendimento hospitalar são reconhecidos também por APPLETON et al (1996), onde os mesmos citam a avaliação da disfagia realizada no leito em áreas como pediatria, reabilitação neurológica, câncer orofaríngeo e cuidados aos idosos.

Os benefícios da atuação são reconhecidos em pesquisas como as de ODDERSON & MCKENNA (1993), NEUMAN et al (1995), onde os mesmos relatam sobre a importância da avaliação e a indicação da fonoterapia para pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) em estágio agudo diminuem o risco de pneumonia aspirativa, antecipam a alta, reduzindo custos hospitalares, além de oportunizar uma melhor qualidade de vida ao paciente.

Partindo desta premissa o trabalho em ambiente hospitalar exige um conhecimento específico do profissional como noções a respeito da estrutura, funcionamento clínico administrativo e linguagem hospitalar. No entanto, como se trata de uma atuação recente, esse tema ainda é pouco difundido durante a formação acadêmica dos fonoaudiólogos.

É importante citar que a Fonoaudiologia como importante ciência aplicada encontra-se em processo evolutivo mostrando principalmente as suas áreas de atuação e de pesquisa.

Desta forma é importante enfatizar conforme CARRARA (1999, p. 5) que a abrangência desta Fonoaudiologia ainda está sendo, (…), descoberta”. É preciso abordar toda a criatividade do profissional brasileiro, haja visto que o mesmo acaba assumindo papéis onde acredita atuar diretamente na saúde global de sua população alvo, bem como de suas novas atribuições dentro da sociedade do conhecimento hospitalar.

Segundo LUZ (1999, p. 01),

A fonoaudiologia hospitalar é a área da Fonoaudiologia que atua com o paciente ainda no leito de forma precoce, preventiva, intensiva, pré e pós cirúrgica, dando inclusive respaldo técnico e prático a equipe multiprofissional onde atua, esclarecendo que o objetivo maior é impedir ou diminuir as seqüelas nas formas de comunicação, que a patologia base possa deixar.

Já o conceituado Pelegrini (1999, p. 35) enfatiza que o profissional que atua na fonoaudiologia hospitalar deve atuar:

“presente em berçários de risco, pediatria, centro de atendimento intensivo e enfermaria, tem como principais objetivos: avaliação, prognóstico, participação na decisão do tipo de dieta, orientação pré cirúrgica, tipo de sonda a ser utilizada quando necessário, adequação de funções para retirada de sonda com segurança, controle no risco de bronco aspiração e aceleração no processo de alta.”

Carrara (1999) vislumbra que as orientações de ordem fonoaudiológicas pré e pós cirúrgicas em hospitais, são totalmente voltadas para o processo de reabilitação do paciente.

É de fundamental importância que o profissional interessado no atendimento hospitalar conheça alguns conceitos teóricos básicos que norteiam o lugar de atuação do fonoaudiólogo.

Bittar (1997) relata em sua obra que o hospital é parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica consiste em proporcionar a população assistência médica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, até mesmo o domiciliar, constituindo-se também em centros de educação, capacitação de recursos humanos e de pesquisas em saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente.

Cita-se que a fonoaudiologia com atendimento a beira do leito, principalmente em unidades de internação e UTI, iniciou-se há pouco tempo na área hospitalar, esta forma de atendimento tem como objetivo único promover a reabilitação dos indivíduos portadores de disfagia orofaríngea neurogênica, incluindo, posteriormente, atendimento a pacientes com trauma da face, os quais apresentam disfagia orofaríngea mecânica.

A pouca aceitação e o entendimento das equipes a respeito do trabalho fonoaudiológico com o paciente disfágico, assim como a possibilidade de reabilitação e a necessidade de tratar a pneumonia aspirativa em sua causa, foram às maiores dificuldades encontradas na implantação deste tipo de serviço. A falta de cobertura dos convênios também restringe muito o tratamento.

Porém através da sistematização dos atendimentos e comprovação dos bons resultados, o trabalho do fonoaudiólogo hospitalar vem sendo cada vez mais integrado a rotina das equipes na identificação da disfagia orofaríngea e também obtendo maior cobertura dos planos de saúde.

Contextualiza-se ainda que em relação a etiologia da disfagia, tem-se realizado atendimento de algumas patologias de base que são: acidente vascular encefálico e de tronco cerebral; trauma da face; neuropatias; trauma crânio-encefálico, neoplasias de sistema nervoso central; doença de Parkinson, demências, broncopneumonias aspirativas e traumatismos raquimedulares.

Pois muitas vezes, as seqüelas neurológicas vem acompanhadas de outras complicações clínicas, como hipertensão arterial, diabetes, distúrbios metabólicos e ação medicamentosa, influenciando o quadro e tornando a disfagia de etiologia multifatorial.

O trabalho fonoaudiológico com pacientes disfágicos tem proporcionado, de maneira geral e em conjunto com outras equipes, o retorno mais rápido e seguro da alimentação por via oral, prevenção das incidências de broncopneumonias aspirativas e auxílio quanto ao desmame da traqueostomia.

Assim no período de transição da alimentação via sonda nasoenteral para VO, o paciente recebe estimulação da deglutição em sessões diárias, onde realiza-se o trabalho oromiofuncional. São utilizadas técnicas passivas e ou ativas para restabelecer o funcionamento das estruturas envolvidas no processo de deglutição até a auto alimentação se possível.

O trabalho realizado a beira do leito por fonoaudiólogos, além de reabilitar a deglutição, propõe trabalhos realizados a comunicação, como reabilitação da fonação, adaptação de válvula de fala, estimulação de linguagem e orientação nos quadros de afasias, e ainda, mioterapia nos casos de paralisia facial.

CAPÍTULO II – ATENDIMENTO AO PACIENTE

2.1. Atendimento Fonoaudiológico à beira do leito

Ao realizar este estudo, torna-se totalmente viável citar os procedimentos que devem ser adotados pelo fonoaudiólogo no hospital a beira do leito conforme preconiza Figueiredo (1999,p. 84):

  • Ler o prontuário do paciente;
  • Proceder a assepsia das mãos antes e após a realização do atendimento, por meio da lavagem com sabão próprio e/ou uso de álcool;
  • Higienizar o estetoscópio, dando atenção especial a assepsia deste após o atendimento de pacientes com restrição de contato, portadores de microorganismos multiresistentes, como pseudômonas, acinetobacter, staphilococcus, entre outros.
  • Providenciar material necessário para avaliação/terapia;
  • Providenciar utensílios;
  • Providenciar utensílios;
  • Posicionar o paciente no leito, sentado e simétrico, se possível.

Enfatiza-se que a duração do atendimento deve adequar-se ao estágio da reabilitação, procurando harmonizar e colaborar com as condutas e horários do corpo médico, da enfermagem, e dos outros profissionais. Se houver recomendações e prescrições para realização dos exercícios diários, forma de hidratação oral ou outro procedimento este são orientados e anotados de maneira clara e deixados a mão do paciente, familiar/cuidador e comunicados a enfermagem.

O dia e horário de retorno são combinados e se a alta médica estiver prevista e o paciente necessitar manter o tratamento, orienta-se o paciente, familiar ou cuidador quanto a possibilidade de continuar o tratamento no ambulatório ou no domicílio.

2.2. A visão sociológica do trabalho do profissional em fonoaudiologia

A palavra “trabalho” vem do latim trepalium, que consistia em um instrumento feito de três paus aguçados, algumas vezes munidos de pontas de ferro, usado pelos agricultores para bater o trigo. E da América, foi levado para a Europa pelos espanhóis e depois por portugueses.

A maioria dos dicionários que abordam palavras em latim, registram que a palavra trepalium se liga ao verbo do latim vulgar tripare que significa torturar.

Na Enciclopédia Barsa (1995 Vol. 13), o trabalho significa a atividade consciente e social do homem com vistas a transformar o meio em que habita, segundo suas próprias necessidades. Assim, o homem, distinto dos outros animais, não somente procura se adaptar ao meio natural para sobreviver nele, mas também procura transformá-lo, com a perspectiva de melhorar cada vez mais as suas condições de existência. A sua própria condição orgânica determina o trabalho como atividade racional, o que não ocorre com os outros animais, pois, o trabalho humano é eminentemente criador, porque, o homem desenvolve constantemente novos meios de trabalho na tentativa incessante de fazê-lo progredir. Porém, esse processo é lento. Outra característica que diferencia o trabalho humano da atividade dos animais consiste na fabricação e utilização de instrumentos capazes de ajudar o homem em seu trabalho cotidiano.

Para Marx em O Capital os trabalhos úteis ou atividades produtivas, consistem em uma verdade fisiológica, pois, são funções do organismo humano, sendo que, cada uma dessas funções, qualquer que seja seu conteúdo ou forma, é essencialmente dispêndio de cérebro, nervos, músculos, sentidos e.t.c, humanos (p.70). Ou seja, o trabalho consiste em atividade resultante do dispêndio de energia física e mental, direta ou indiretamente, direcionada a produção de bens e serviços, contribuindo para a reprodução da vida humana individual e social.

Arendt (1981) distingui labor de trabalho. Em sua concepção o labor significa a atividade correspondente ao processo biológico do corpo humano, cujo crescimento espontâneo, metabolismo e eventual declínio está ligado às necessidades vitais produzidas e introduzidas pelo labor no processo da vida, sendo a condição humana do labor a própria vida. Já o trabalho consiste na atividade correspondente ao artificialismo da existência humana, uma existência não necessariamente contida no eterno ciclo vital da espécie. O trabalho produz um mundo artificial de coisas, nitidamente diferente de qualquer ambiente natural, e, dentro de suas fronteiras habita cada vida individual.

O trabalho dentro da história da humanidade tem assumido, em diferentes épocas históricas, conceitos e importâncias distintas. Vale dizer que, a palavra trabalho como conhecemos hoje, é fruto da modernidade, como também a forma como nós o conhecemos, colocamos em prática e o temos no centro da vida individual e social, são concepções que culminaram com a Revolução Industrial, fazendo com que, a partir de então, as sociedades fossem conceituadas como “sociedades do trabalho”. (ARENDT, 1981)

Na Antiguidade Grega o trabalho era visto de forma negativa, à medida que o homem carecia do trabalho para suprir suas necessidades vitais, ele não possuía tempo para o ócio intelectual.

Para Aristóteles, o trabalho era concebido como um elemento aprisionador do individuo a uma vida inferior, já que o impedia de se dedicar a uma espécie de vida considerada superior, em que as ocupações estariam direcionadas às necessidades da alma e não do corpo, do intelecto. Dentro de cada individuo existiria dois elementos fundamentais que o definiria como comandante ou comandado, o corpo e a alma. Para que o individuo se tornasse comandante, sua alma deveria governar o seu corpo e não o inverso. Dessa forma, seria livre o homem que conseguisse a independência das necessidades vitais de seu corpo e das relações atreladas a esta, ou seja, aquele que não precisasse trabalhar a terra e nem comerciar para sobreviver. (ARISTÓTELES, 1985)

Além disso, conforme o individuo estivesse preso ao trabalho para manter suas necessidades básicas, ele automaticamente estaria impedido de fazer parte da esfera pública, em razão de participar desta somente aqueles que haviam se emancipado das necessidades do corpo físico, os superiores. (ARISTÓTELES 1985)

Para que o indivíduo pudesse fazer parte da polis e exercer a vida publica e política, precisaria possuir propriedade privada, riqueza e escravos. Com essas possessões ele poderia usufruir desses privilégios sem precisar se dedicar ao trabalho, e, quanto mais escravos possuía mais liberto do trabalho físico ficaria, destinando esse tipo de trabalho aos seres “inferiores”: Para Aristóteles “a utilidade dos escravos pouco difere da dos animais; serviços corporais para manter as necessidades da vida são prestados por ambos, tanto pelos escravos quanto pelos animais domésticos” (ARISTÓTELES 1985, p. 19).

Verifica-se então que, o trabalho na sociedade grega antiga consistia em um fator de inferiorização do indivíduo, não sendo concebido como elemento central e permanente na vida dos homens, era visto como algo transitório, do qual era primordial que o indivíduo se libertasse, para atingir o que era realmente importante, a emancipação da alma, a vida intelectual plena.

Na Idade Média, no âmbito intelectual, se destacou Santo Agostinho (V) e São Tomás de Aquino (XIII). Eram filósofos que traduziam o credo cristão através das referências dos filósofos gregos Platão e Aristóteles, que influenciaram suas reflexões sobre o homem. Com isso, o trabalho era pensado de forma semelhante, mas com algumas alterações, pois, para Santo Tomás de Aquino o trabalho era árduo, mas não deixava de ser um bem. O labor acentuava, sobretudo, a pena física e moral, sendo uma conseqüência do pecado original, ou também, uma oferenda a Deus de todo o esforço humano.

À medida que se expandiam as relações comerciais e urbanas, que ocorria a abolição dos laços servis, o aparecimento e desenvolvimento da classe burguesa e o capitalismo comercial (corresponde à etapa de transição do modo de produção feudal para o modo de produção capitalista que se estende da crise do sistema feudal à Revolução industrial, coexistindo variadas formas de produção articuladas pelo capital mercantil) ganhava força, a sociedade européia se transformava, adquirindo características mais seculares. Nesse contexto, foi se gerando uma seqüência de inovações, de forma gradativa, até culminar no Renascimento e na emergência da sociedade moderna. Um complexo movimento de natureza filosófica, científica e artístico-cultural, que despontou no século XV, revolucionando grande parte da Europa Ocidental e lançando as bases de uma concepção positiva do trabalho.

Nesse processo de positivação do trabalho contribuiu consideravelmente a Reforma Protestante (XV), através do desenvolvimento de uma ética religiosa do trabalho. Segundo Max Weber (1983), para o protestante o trabalho era a melhor maneira do homem não se enveredar pelos caminhos que poderiam colocar sua fé em dúvida, além de ser a melhor forma de servir a Deus, pois, as oportunidades profissionais deveriam ser todas bem aproveitadas, através da realização de um trabalho com base na vocação, por serem dádivas de Deus aos homens. Com isso:

[...] nem o rico pode comer sem trabalhar, pois mesmo que não precise disto para o seu sustento, ainda assim prevalece o mandamento de Deus, que deve ser obedecido por ele, tanto quanto pelo pobre. Isto porque todos, sem exceção, recebem uma vocação da Providencia Divina, vocação que deve ser por todos reconhecida e exercida. (WEBER, 1983, p. 114).

Foi também com a Revolução Científica que tomou forma no período do Renascimento que através de contínuas inovações tecnológicas culminaram no século XVIII na Revolução Industrial. Essa, de início foi um fenômeno tipicamente inglês. Consistiu, principalmente, na passagem de um sistema de produção marcadamente agrário e artesanal para outro sistema de cunho industrial, em que predominariam as fábricas e a maquinaria.

As inovações tecnológicas foram sucessivas, com o surgimento de máquinas modernas, a utilização do vapor como fonte de energia, a obtenção e o trabalho de novas matérias-primas, que ativaram de forma crescente a metalurgia e a indústria química. As transformações promovidas por ela vieram a consolidar a passagem do capitalismo comercial para o capitalismo concorrencial (emergiu quando o capital acumulado na circulação de mercadorias foi aplicado na produção, determinando o surgimento de um grande número de indústrias). No sistema capitalista concorrencial se desenvolveu, de forma acelerada, a produção industrial em massa, as relações sociais dependentes do dinheiro e da propriedade privada dos meios de produção e a livre concorrência com a predominância da indústria sobre o comércio.

No contexto da Revolução Industrial, gradativamente ia se gestando a promoção do trabalho, da mais humilde e desprezível posição, a um caráter glorioso na vida humana. Um conceito que inicia com o pensador inglês iluminista John Locke , pois, esse acreditava que o trabalho versava na fonte de toda a propriedade. Em sua concepção, o trabalho não consiste somente em uma forma imposta à matéria. Ele cria um novo objeto. Assim, o trabalho é basicamente a fonte de valor, sendo ele que dá a todas as coisas o seu próprio valor.

Esta conceitualização de trabalho une aspectos separados até então, colocando no mesmo campo o fazer e o agir, e engaja, do físico ao moral, o indivíduo por completo, pois, “são John Locke e Adam Smith que desfazem a imagem negativa do trabalho como patrimônio da pobreza, como fardo exclusivo dos que não possuem propriedade, e o definem como fonte de toda a atividade criadora de riqueza” (apud BRESCIANI, 1994, p. 15).

As idéias de Locke foram retomadas quando Adam Smith afirmou que o trabalho era a fonte de toda a riqueza. Num contexto histórico em que emergiram várias discussões em defesa do liberalismo econômico dando o tom a economia política (XVIII e XIX). Nesse momento, vários teóricos passaram a acreditar que o valor na economia girava unicamente em torno do trabalho, tanto o agrícola, quanto o industrial. (BRESCIANI, 1994)

Percebendo o avanço da modernidade o economista Adam Smith buscou romper com a predominância do mercantilismo (política econômica que guiava o comércio, regulado pelo Estado), predominante ainda no início do século XVIII, em grande parte da Europa. Dessa forma, ele procurou esclarecer que a riqueza das nações se originava do trabalho dos indivíduos, movidos por seus interesses particulares, que promoviam em conjunto à ordem e o progresso da nação. (BRESCIANI, 1994)

Assim, a riqueza de uma nação dependeria basicamente da produtividade baseada na divisão do trabalho, ou seja, para Smith “o trabalho anual de toda nação é o fruto que originalmente lhe fornece todas as necessidades da vida que anualmente consome, e que consiste sempre ou no produto imediato desse trabalho, ou naquilo que é comprado com esse produto, das outras nações” (SMITH, 1981, p. 35).

Karl Marx (1988) foi além das teorias econômicas clássicas ao elaborar a teoria da mais valia, além de identificar no trabalho não só a fonte de todo o valor, mas principalmente, o seu caráter social, por meio de uma minuciosa rede de conceitos e distinções. Além disso, Marx soou o primeiro alarme de alerta em meio a toda essa glorificação do trabalho. Conforme ele analisou o modo de produção capitalista, encontrou fundamentado neste a alienação do trabalhador, ligada estritamente à propriedade privada, e trouxe à tona o fetichismo da mercadoria, com o alheamento do homem diante do que produz.

Segundo ele, com as relações sociais determinantes, estruturadas sobre a propriedade privada capitalista e a força de trabalho vendida em troca do salário, começam a se gestar as condições para que as necessidades humanas se alienem sob três níveis.

O trabalhador assalariado aliena-se da sua própria relação com a natureza, pois, “o trabalho é um processo entre o homem e a natureza” (Marx, 1988, p. 71), ao se inserir em um jogo de relações em que ele próprio se torna um objeto e o produto de seu trabalho se torna estranho a ele, não pertencendo mais a esse produtor, ele se distancia daquela concepção de ligação entre natureza e trabalho.

Ele também se aliena de sua atividade, pois o trabalho deixa de ser a ação imbricada à vida para converte-se em um meio de vida. Ele vende sua força de trabalho e fabrica um produto para o comprador, não por prazer, mas por meio de sobrevivência, alienando o produto de seu trabalho e conseqüentemente seu trabalho. Ao alienar-se de suas atividades capazes de humanizá-lo, ele aliena a si próprio. (MARX, 1988)

A observação em qualquer ambiente de trabalho leva a identificação de uma relativamente grande de informações relacionadas a qualidade de vida no trabalho. Há inquietudes, individuais e coletivas, quanto a pressões, conciliação de expectativas entre trabalho, família e consumo, sinais de estresse, hábitos alimentares e cuidados físicos, estilos de vida, impactos tecnológicos. Tudo desperta para a vontade de bem estar no trabalho. Esses fatos provocam novas atitudes das empresas e mudanças no modo de vida das pessoas, abrindo espaços continuamente para a discussão e a busca de qualidade de vida dentro e fora do trabalho. (MARX, 1988)

Com relação a temática do trabalho, pode-se fazer uma analogia entre o passarinho conhecido comumente pelo nome de João de barro e o ser humano. Ao ver o joão de barro construindo a sua casinha e o outro João, mestre de obras, construindo um prédio, poderia dizer que ambos estão trabalhando.

Mas a diferença fundamental entre o João de barro e o João é que este, por pertencer a espécie humana, é o único capaz de projetar suas ações no plano da consciência, ao contrário do joão de barro, que age extremamente por instinto, construindo sempre da mesma forma.

“isso significa que, pelo trabalho, o homem se auto produz. Enquanto o animal permanece sempre o mesmo na sua essência, já que repete os gestos comuns a espécie, o homem muda as maneiras pelas quais age sobre o mundo, estabelecendo relações também mutáveis, que por sua vez alteram sua maneira de perceber, de pensar e de sentir”. (ARANHA; MARTINS, 1997, p. 5)

IAMAMOTO (1999, p. 60) afirma que o trabalho é o selo distintivo da atividade humana, seja um trabalho manual, intelectual ou artístico, porque ao realizar um trabalho  homem é capaz de projetar na sua mente o resultado a ser obtido, além de construir seus próprios instrumentos de trabalho.

Assim sendo, vê-se que o trabalho possui uma dimensão teleológica e é através do trabalho que “o homem se afirma como um ser social e, portanto, distinto da natureza” (IAMAMOTO, 1999, p. 60)

O trabalho é um direito social, assegurado pela Constituição Federal do Brasil em seu Art. 6º: “São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção a maternidade e a infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.” Também no Art. 193 encontra-se que “a ordem social tem como base o primado do trabalho, e como objetivo o bem estar e a justiça social.” A Constituição em seu Título I, DOS PRINCIPIOS FUNDAMENTAIS, Art. 1º, coloca que a “República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (…) IV – os valores sociais do trabalho e da livre iniciativa.” (BRASIL, 2000, p. 12

No que concerne ao conceito de trabalho e sua concepção, MACHADO e MACHADO (1999) expõem que:

O conceito de trabalho subordina-se às necessidades humanas – da sobrevivência humana enquanto espécie. Conseqüentemente, [sic] implica uma concepção onde o trabalho é configurado como uma necessidade: trabalho necessário para a vida do homem. Mas nem todo produto do trabalho tem, necessariamente uma utilidade imediata de uso para quem o realiza, o que pode conferir ao trabalho uma utilidade de troca. Em outras palavras, produz-se para satisfazer as próprias necessidades, e produz-se para satisfazer as necessidades dos outros homens.

Estes mesmos autores continuam afirmando que:

neste raciocínio, (ainda desconsiderando os parâmetros da sociedade capitalista), é o trabalho que constrói e reconstrói as necessidades humanas; é pelo trabalho que o homem se vê e se coloca como membro partícipe de uma sociedade; é pelo trabalho que ele estabelece relações com outros homens – relações que não se reduzem ao processo de trabalho em si, mas que se configuram como relações sociais. (MACHADO; MACHADO, 1999)

Deste modo, o trabalho não é só trabalho em si. Configura num estabelecimento de relações sociais com os outros, mesmo que indiretamente. Portanto, vê-se uma forte ligação entre o trabalho e as relações sociais dos indivíduos entre si. Complementando, MAURO (1999, p.137) coloca que “a atividade de trabalho não envolve somente as relações do indivíduo com o produto desta atividade, mas envolve também suas relações com as outras pessoas. Estas relações influenciam o comportamento. as expectativas, os projetos de vida, a afetividade e a vida psíquica do indivíduo.” Às vezes o relacionamento interpessoal no trabalho pode tornar-se um estressor para as pessoas.

Dada a importância que o trabalho possui para o ser humano, ele tem sido estudado por diversos ramos da ciência, constituindo-se hoje em uma área multidisciplinar. Estudos realizados no âmbito da Saúde Mental do Trabalho se intensificaram a partir da década de 80. (CARDOSO, et al, 1999, p. 61) e nesta área o stress tem recebido uma atenção especial, constituindo-se tema de constantes pesquisas.

2.3. A relação Instituição e Paciente

De Acordo com BERTASSO (1998, p. 30) apesar dos avanços na área do diagnóstico e do tratamento, relações mais simétricas entre clientes, profissionais da saúde e instituições, parece-nos ainda não terem avançado suficientemente. São muitas as situações do cotidiano profissional que demonstram uma relação, predominantemente autoritária, paternalista e de obediência. A cidadania pressupõe igualdade de direitos, implica uma relação recíproca de respeito aos direitos e deveres entre os cidadãos e o Estado. A participação dos envolvidos nesse espaço pode significar a redistribuição dos direitos a todos, evitando a transformação do outro em objeto.

Para LUNARDI (1997, p. 10) O profissional, freqüentemente, de posse da informação, do conhecimento técnico-científico, tem exigido obediência, por parte dos clientes, para suas prescrições e orientações, visando à modificação de seus hábitos, como aparente pré-requisito para melhorar e assegurar a sua saúde.

Desta forma percebe-se que diversos fatores têm contribuído para manter o cliente numa relação de dependência para com o profissional da saúde: a falta de informação sobre seu próprio processo saúde-doença; as diferenças de linguagem entre o cliente e o profissional, sem que seja feito um esforço mais significativo, por sua parte, no sentido de modificar esta relação assimétrica; a estrutura organizacional das instituições de saúde, dentre outros. (GERMANO, 1993, p. 20).

Percebemos então uma prática onde muitas vezes, informações vêm sendo sonegadas por profissionais, envolvidos em múltiplos afazeres, exercendo funções que, necessariamente, não são suas, alegando não dispor de tempo suficiente, ou, quem sabe, não priorizando esse momento de interação, de troca de experiências e de informações. (SELLI, 1998, p. 40)

Por outro lado, o saber do cliente sobre si, sobre sua vida, seu modo de se cuidar, seu problema vivido, freqüentemente, também, não tem encontrado espaço para ser veiculado, seja por “falta” de tempo, de interesse, de reconhecimento do seu valor e importância.

A condição de enfermidade gera sentimentos como incapacidade, dependência, insegurança e sensação de perda do controle sobre si mesmo. Os doentes encaram a hospitalização como fator de despersonalização por reconhecerem a dificuldade para manter sua identidade, intimidade e privacidade. O ambiente hospitalar é estressante por diversos fatores, essencialmente ao doente, por perder o controle sobre os que o afetam, e dos quais depende para a sua sobrevivência. Além disso, a internação é angustiante por evidenciar a fragilidade a que estão sujeitos, devido à exposição emocional e física.

Sendo o fonoaudiólogo o profissional em constante contato com o paciente durante a hospitalização, é imprescindível circunstanciar sobre a conduta principalmente de enfermeiros no sentido de resguardar esses direitos. A medicina procura preservar a intimidade e a privacidade dos pacientes usando biombos, cobrindo partes do corpo que não precisam ficar expostas durante um procedimento e solicitando que familiares/visitas retirem-se do quarto/enfermaria ao realizar um cuidado, caracterizando essa tentativa de proteção como um gesto humanitário e de respeito.

Essa ação pode representar uma atitude de defesa à fragilidade, resgatando o instinto humanitário, sentimento forte nesses profissionais, ou simplesmente uma atitude que facilitará a assistência de enfermagem, dificultando a intervenção ou questionamento dos familiares.

Em algumas situações, a enfermagem invariavelmente invadirá a privacidade e a intimidade do doente, como na passagem de cateter vesical, banho no leito, e outros. Entretanto, o paciente, sujeito do processo de trabalho da enfermagem, é um ser humano e, como tal, tem personalidade, dignidade, honra, pudor e preconceito. Para que haja interação entre instituição e paciente, é importante conhecer a sua natureza física, cultural, espiritual, social e psicológica. Esses aspectos são significativos ao se tentar estabelecer uma relação de confiança junto ao paciente, no sentido de transmitir segurança e apoio. Atitudes de respeito à individualidade, humildade, tolerância, tranqüilidade e solidariedade podem minimizar o estresse pela doença e internação.

Com tantos problemas acontecendo nesta área da saúde, começam a surgir uma preocupação da sociedade, questionando-se quanto ao seu papel como clientes e consumidores dos serviços de saúde e, através de alguns movimentos, vêm tentando defender seus direitos. No Brasil, dentre outros, a criação do Código de Defesa do Consumidor significou um avanço, pois estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, de ordem pública e social. O código prevê, ainda, aspectos que devem ser observados quanto à qualidade de produtos e serviços, bem como a prevenção e reparação de danos causados ao consumidor, através da responsabilização do profissional e/ou da instituição que forneceu tal serviço.

Segundo Artigo publicado na Revista Brasileira de medicina, os autores colocam que a medicina, muitas vezes, tem se mostrado passiva frente a quem representa o poder na instituição e, em muitos casos, é vista pela administração como exercida por profissionais cumpridores de ordens, demonstrando despreocupação com o seu trabalho, principalmente, quanto às condições oferecidas para que ele possa se realizar. A ética problematizadora, ao mesmo tempo em que permite questionar a norma, seu cumprimento, sua pertinência ou não em relação à ética e à profissão leva a critica, também, da reprodução das relações de poder das classes dominantes.

O médico tem a responsabilidade ética e legal de manter a privacidade do cliente, além de prestar-lhe uma assistência livre de riscos físicos e morais, mas reconheceram, também, que, muitas vezes, outros fatores, independentes de suas vontades, podem influenciar na qualidade da assistência prestada. Os médicos, ao agirem de forma passiva, sem um estranhamento da prática cotidiana, parece que perderam a capacidade de indignação frente à situação vivida, aparentemente acomodados, não visualizando suficientes perspectivas de mudança.

2.4. A humanização, sofrimento e o stress profissional: três importantes vertentes na vida do fonoaudiólogo hospitalar

A humanidade, está percebendo que o respeito à pessoa é condição para a sua própria sobrevivência e os movimentos ecológicos têm cada dia novos simpatizantes. Não se trata de fazer concessão à pessoa, mas sim reconhecer sua posição como centro de referência do mundo que ela administra e das organizações que ela constrói, sobretudo das que para ela se destina como é o caso dos hospitais, que tem na pessoa do enfermo sua própria razão de ser. Não se trata, tão pouco de imposição de valores morais e de princípios religiosos específicos de determinados grupos. Trata-se do respeito à dignidade intrínseca da pessoa humana e da garantia de seu direito fundamental a vida e a saúde. (MEZOMO, 1995, p. 275)

Ainda de acordo com MEZOMO (1995, p. 276) a humanização significa tudo quanto seja necessário para tornar a instituição adequada à pessoa humana e a salvaguarda de seus direitos fundamentais.

A humanização não se confunde com iniciativas isoladas e esporádicas de caráter promocional da figura do paciente. Ela supõe uma política administrativa integrada e permanentemente centrada no atendimento personalizado do paciente. Ela supõe um perfeito entendimento pelos administradores das expectativas e necessidades dos pacientes que, para tanto, devem ser consultados através de um sistema eficaz de comunicação. (MEZOMO, 1995, p. 276)

Os usuários dos estabelecimentos de saúde são de várias categorias. Os pacientes, razão de um hospital e ponto de convergência de todas as atividades, divide-se em externos, que após registro, recebem assistência necessária básica ou de emergência, e internos que passam a ocupar um leito após admissão.

Segundo FOUCALT (1995, p. 314),

A percepção espacial lida com a nossa capacidade de ver e apreciar superfícies, espaços, formas, fechamentos e atividades. Sendo uma interpretação das sensações. A percepção está relacionada com os sentidos de cada um. Acreditam os psicólogos e os fisiologistas que a percepção dos objetos ou de pessoas não é um mero processo de ver o que existe, ela é sempre seletiva, independentemente do modo como percebemos um objeto no mundo físico.

De acordo com a citação do autor subentende-se que nossos órgãos sensoriais são incapazes de receber e interpretar todas as características físicas do objeto e que nosso aparelho cognitivo é incapaz de processar todas as informações, ainda que nossos órgãos sensoriais tivessem aquela capacidade.

Já GOLDSTEIN (1983, p. 84) afirma que não vemos tudo o que há para ver, nem ouvimos tudo o que há para ouvir; que nossos olhos e ouvidos respondem a uma faixa limitada de ondas luminosas e sonoras; que o corpo se sente bem numa faixa estreita de temperaturas; que todo o nosso aparelho sensorial parece estruturado para limitar a estimulação e restringir nossa faixa de experiências, ele está explicando que os “nossos órgãos sensoriais” simplificam o ambiente físico, da mesma forma como nosso aparelho cognitivo nos ajuda a simplificar e organizar.

Preceitua Nogueira (2003) que quando falamos em “sofrimento”, pensamos imediatamente em um corpo vivo, dotado de estrutura e partes articuladas. Apenas organismos deste tipo podem efetivamente sofrer. Os humanos também sofrem emocionalmente, por terem sentimentos e valores, possuírem uma subjetividade, uma psique, uma estrutura de personalidade. Aplicada à sociedade ou as organizações, a idéia sugere um movimento de pessoalização, de conversão daquilo que é composto por pessoas em algo que é, ele próprio, uma pessoa. Posição no mínimo discutível, mas que tem largo trânsito no mundo das ciências sociais.

Boa parte da história do pensamento social transcorreu sob a influência do fisiologismo: a sociedade seria um tipo específico de ser vivo, de organismo, e poderia ser estudada a partir de analogias com o corpo humano. Haveria tanto uma morfologia quanto uma fisiologia a serem consideradas. O organismo teria músculos e estrutura física, partes e sistema, uma materialidade e uma consciência coletiva, uma moral comum, normativa. Poderia, portanto, “sofrer” ou “viver feliz”, do mesmo modo que deveria ser estudado objetivamente e, quando debilitado, ser abordado mediante diagnósticos e terapias criteriosas. (NOGUEIRA, 2003, p.148)

Neste ambiente salienta-se que o estresse do trabalho configura-se como “a condição na qual algum fator ou combinação de fatores no trabalho interagem com o trabalhador para desestruturar seu equilíbrio, fisiológica ou psicologicamente” (MARGOLIS; KROES, 1974, p.26).

            A maior parte dos profissionais vivenciam o estresse em seus ambientes de trabalho. Ele pode estar relacionado à realidade do cotidiano do local de trabalho. A reação do profissional a um estressor relacionado ao trabalho depende da personalidade do indivíduo, estado de saúde, experiência prévia de estresse e mecanismos de enfrentamento (POTTER; PERRY, 2001).

            O estresse do trabalho é freqüentemente associado à condição chamada “explosão”, a qual é caracterizada pelo esgotamento emocional, físico e espiritual. No ambiente de trabalho, um indivíduo que vivencia uma fase de “explosão” pode se isolar dos outros, exibir sentimentos negativos em relação a terceiros, faltar muito ao trabalho e efetuar as tarefas do trabalho de maneira menos eficaz (CLAUS; BAILEY, 1980).

                                      O estresse é um estado produzido por uma modificação no ambiente que é percebida como desafiadora, ameaçadora ou lesiva para o ba­lanço ou equilíbrio dinâmico da pessoa. (POTTER; PERRY, 2001, p.52).

 A pessoa fica ou se sente incapaz de satisfazer às demandas da nova situação. A alteração ou estímulo que gera esse estado é o estressor. A natureza do estressor é variável; um evento ou alteração que produzirá estresse em uma pes­soa pode ser neutro para outra, e um evento que produz o estresse em um momento e local para uma pessoa pode não fazê-lo para a mesma pessoa em outro momento e local.

De acordo com Potter e Perry (2001, p.52)

uma pessoa percebe si­tuações mutáveis e lida com elas. A meta desejada é a adaptação ou ajuste à alteração de modo que a pessoa fique novamente em equilí­brio e tenha a energia e a capacidade de satisfazer às novas demandas.

            Esse é o processo de enfrentamento com o estresse, um processo compensatório com componentes Fisiológicos e psicológicos.

            Smeltzer e Bare (2000, p.86)

A adaptação é um processo constante e contínuo que exige uma alteração na estrutura, função ou comportamento, de modo que a pessoa fique mais bem adaptada ao ambiente; ela envolve uma interação entre a pessoa e o ambiente. O resultado depende do grau de “adaptação” entre as competências e as capacidades da pessoa, do tipo de suporte social disponível e dos vários desafios ou estressores a se­rem enfrentados.

Como tal, a adaptação é um processo individual, ou seja cada indivíduo apresenta capacidades variadas para enfrentar ou res­ponder. À medida que novos desafios são satisfeitos, essa capacidade de enfrentamento e adaptação pode modificar-se, proporcionando, assim, ao indivíduo uma ampla gama de capacidade adaptativa. A adaptação acontece durante todo o espectro de vida, quando o indi­víduo encontra muitos desafios de desenvolvimento e situacionais, principalmente relacionados com a saúde e doença. A meta desses encontros é promover a adaptação. Segundo Angerami (2002, p.68), “nas situações de saúde e doença, essa meta é realizada através do bem-estar ótimo”.

Como o estresse e a adaptação podem existir em diferentes ní­veis de um sistema, é possível estudar essas reações nos níveis celu­lar, tissular e orgânico. Os biólogos preocupam-se principalmente com os componentes subcelulares ou com os subsistemas do corpo todo. Os cientistas comportamentais, inclusive muitas enfermeiras pesquisadoras, estudam o estresse e a adaptação em indivíduos, famílias, grupos e sociedades; eles focalizam o modo pelo qual os as­pectos organizacionais de um grupo são modificados para satisfa­zer às exigências dos ambientes social e físico em que vivem.

A adap­tação é um processo contínuo de busca da harmonia em um ambi­ente. As metas desejadas da adaptação para qualquer sistema são a sobrevivência, crescimento e reprodução. (ANGERAMI, 2002, p.69).

Os estressores existem em muitas formas e categorias. Eles podem ser descritos como físicos, fisiológicos ou psicossociais. Os estressores físicos incluem frio, calor, ruídos e agentes químicos; os estressores fisiológicos englobam dor e fadiga. Os exemplos de estressores psico­ssociais são: o medo de falhar em um exame e perder um emprego. Os estressores também podem ocorrer como transições normais de vida que exigem algum ajuste, como passar da infância para a puberdade, casar-se ou dar à luz (SMELTZER; BARE, 2000).

            Segundo Smeltzer e Bare (2000, p.87):

Um estressor também pode ser categorizado de acordo com a duração. Ele pode ser: um estressor agudo, limitado no tempo; uma seqüência de estressores – uma série de eventos estressantes que resulta de um evento inicial; um estressor intermitente crônico, como os problemas coti­dianos; um estressor resistente crônico que persiste com o passar do tempo.

Pode-se classificar os ruídos como um agente estressor resistente crônico, pois em um Hospital, os mesmos são constantes e perduram dia após dia, pouco podendo ser feito para eliminá-los ou reduzi-los. Cada pessoa opera em determinado nível de adaptação e encontra regularmente determinada quantidade de alteração. Tal alteração é esperada; ela contribui para o crescimento e estimula a vida.

CAPÍTULO III – A BIOSSEGURANÇA

3.1. A questão da biossegurança

O risco da transmissão de infecções na prática do fonoaudiológo, embora não esteja epidemiologicamente estabelecido, pode ocorrer tanto do paciente para o profissional quanto do profissional para o paciente. Uma vez que, em sua pra´tica, há exposição e microorganismos presentes nas mucosas oral, na nasal e auditiva, na saliva e no sangue.

A integração da fonoaudiologia, principalmente com a medicina e a odontologia despertou a necessidade de adoção de protocolos e procedimentos de controle de infeção em suas diversas áreas de atuação (Souza, Tanigute & Tipple, 2000).

O evento da síndrome da imunodeficiência humana (AIDS), na década de 80, foi um marco para a biossegurança, apesar de doenças como a hepatite B e a tubreculose já representarem risco real para os profissionais da área de saúde (PAS). A Aids contribuiu de maneira significativa para a tomada de consciência e busca de meio a barrar a transmissão de doenças infectocontagiosas nas práticas em saúde (Tipple, 2000)

Vários estudos tem colaborado para identificar possíveis vias de transmissão de doenças infectocontagiosas, as quais incluem o contato direto com secreções orgânicas e ainda indiretamente por meio de artigos e superficíes contaminados.

Considerando que os indivíduos infectados não podem ser identificados na rotina diária, quanto ao seu estado de saúde geral, as medidas e protocolos de controle de infecção devem depender do procedimento e não do ambiente e do paciente a ser atendido (CDC, 1987; GARNER, 1996).

Recomenda-se, portanto, que um conjunto de medidas sejam adotadas por todos os PAS, na assistência aos pacientes atendidos em instituições de saúde. Deve-se considerar todos eles como potenciais portadores de doenças infectocontagiosas, (OMS, 1992; GARNER, 1996).

São consideradas precauções-padrão (PP) (GARNER, 1996) no controle de infecção; a imunização dos PAS, a lavagem das rnãos, o uso de equipamentos de proteção individual (EPl), cuidados especiais para prevenir exposições acidentais a sangue e a outros fluidos corporais provocados por instrumentos perfurocortantes e o processamento de artigos e superfícies.

É importante as precauções-padrão (PP) para o risco biológico individual, coletivo e ambiental, que mais se relacionam com a prática fonoaudiológica.

3.2. Lavagem das mãos e a utilização dos equipamentos de proteção individual

A lavagem das mãos, considerada a mais sirnples e importante medida na prevenção de infecções, é eficiente para a remoção dos microrganismos transitórios (BRASIL, ms. 1985; 2000: OMS, 1992). As mãos devem ser lavadas ao iniciar e terminar o turno de trabalho, antes da colocação das luvas de procedimento (não estéreis), após retirá-las, sempre que o profissional tocar objetos inanimados suspeitos de estarern contaminados com secreções orgânicas, após o uso do toalete, após soar o nariz, antes e imediatamente após o contato direto com o paciente, antes do preparo do material a ser usado para o atendimento e sempre que visivelmente sujas.

As unhas devem ser mantidas curtas. Os profissionais com lesões exsudativas ou dermatites devem evitar o contato direto com o paciente e o manuseio de equipamentos, até a condição se resolver. As lesões são porta de entrada de microrganismos e devem ser consideradas mesmo quando do uso de luvas, uma vez que estas possuem rnicrofuros e podem sofrer perfurações imperceptíveis durante o uso (CDC, 1993).

0 primeiro cuidado é a retirada de anéis, relógios e pulseiras, considerados fômites (reservatórios potenciais de mícrorganismos), e que podem também rasgar as luvas, portanto não devem ser usados durante o atendimento a pacientes (LEÃO & GRINBAUM, 1997).

Após esse procedimento, aciona-se ou abre-se a torneira para molhar as mãos sem encostá-las na pia; deve-se ensaboá-las friccionando todas as suas faces, começando pelas palmas, dorsos, espaços interdigitais, polegares, articulações, unhas e extremidades dos dedos e punhos; em seguida, enxaguar as mãos das extremidades dos dedos para os cotovelos, retirando totalmente o resíduo de sabão; enxugar com papel toalha e desacionar ou fechar a torneira utilizando o mesmo papel toalha, descartando-o em seguida no lixo, que deve ser de acionamento por pedal.

Não existem evidências suficientes que indiquern a necessidade de lavar as mãos rotineiramente com sabões anti-sépticos, o seu uso é recomendado apenas em situações específicas, como após retirar luvas que podem conter altas concentrações de microrganismos (garner, 1996; larson, 1995).

Para a realização de procedimentos cirúrgicos e para qualquer procedimento de natureza invasiva é necessária a anti-sepsia das mãos e antebraços. Anti-sepsia é o processo de eliminação ou inibição do crescimento dos microrganismos na pele e nas mucosas. É realizada por meio de anti-sépíicos que são forrnu-lações hipoalergênicas e do baixa causíicidade. Os anti-sépticos podem ser classificados em agentes bactericidas, em virtude de sua capacidade de destruir as bactérias nas formas vegetativas ou em agentes bacteriostáticos, quando apenas inibem o crescimento desses microrganismos (RUTALA, 1996; APECIH, 1999).

Especial atenção deve ser dada às unhas e aos espaços sub-ungueais na execução da técnica de anti-sepsia. Recomenda-se o uso de uma espátula para limpeza das unhas seguido de escovação, com escova macia, das unhas, dos espaços interdigitais, mãos e antebraços. Em seguida, procede-se ao enxágue com água em abundância a partir dos dedos para o antebraço e à secagem com compressa estéril. Escovas pré-embebidas em anti-sépticos do-germantes podem ser utilizadas (STIER et al., 1995; APECIH, 1999).

0 uso de escovas é um assunto polêmico, considerados, por alguns autores, dispensáveis quando se utilizam as soluções degermantes anti-sépticas (graziano, 1992). Atualmento, com o avanço tecnológico e os conhecimentos científicos a respeito do preparo pré-operatório das mãos, é considerada inaceitável a antiga prática de bacias contendo álcool nas portas ou dentro das salas cirúrgicas (apecih, 1999).

Embora ainda existam controvérsias sobre o anti-séptico ideal, deve-se escolher um que atenda à legislação específica (BRASIL, MS, 1998) com comprovada ação microbicida, de ação rápida e com efeito residual. Os que melhor atendem a esses requisitos são as soluções iodóforas e a clorexidina (Cerqueira, 1997)

É possivel citar ainda que vários tipos de luvas estáo disponíveis no mercado e o uso varia de acordo com o procedimento a ser realizado. Ern fonoaudiologia, as luvas mais regularmente utilizadas são as de procedimento, não estéreis, indicadas para os procedimentos clínicos. São descartáveis, de uso único e devem ser trocadas a cada paciente e sempre que ocorrerem furos. O uso dessas luvas exige que as mãos sejam lavadas antes de calçá-las e depois de retirá-las. É contra-indicado lavar as rnãos enluvadas (CDC, 1993).

0 descarte de luvas deve ser feito em lixo apropriado a material infectante. Nenhuma superfície fora do atendimento propriamente dito pode ser tocada com as mãos enluvadas, como óculos, máscaras, fichas do paciente, entre outros (cdc, 1993; BRASIL. MS, 1994a; 2000a).

As luvas estéreis são indicadas para os procedimentos invasivos (CDC, 1993; BRASIL. ms, 1985; 2000a). São descartáveis e é contra-indicada a sua reutilização por qualquer método de processamento (lavagem, desinfecção ou esterilizacão). São ainda indicadas para a manutenção da assepsia nos procedimentos que envolvem a desinfecção de alto nível e a esterilização química de artigos odontomédico hospitalares (OMS, 1992; BRASIL, MS, 1994).

O uso de luvas esterilizadas deve ser precedido da anti-sepsia das mãos e esías devem ser lavadas após a retirada das luvas (APECIH, 1999).

A segurança conferida pelas luvas é relativa, uma vez que mesmo em luvas novas foram encontrados índices variáveis de microfuros, permeáveis a microrganismos (LEÃO & GRINBAUM, 1997). Esse fato tem sustentado a indicação do uso de mais de um par de luvas nos procedimentos longos com secreção abundante e sangramento profuso.

As luvas grossas, antiderrapantes de cano longo, são indicadas para a lavagem do instrumental. São também indicadas para os procedimentos de limpeza em geral e para a coleta de lixo.

Devem ser substituídas sempre que apresentarem furos, desgaste ou se tornarem pegajosas. São reutilizáveis e devem sofrer processos diários de limpeza e desinfecção. Não devern ser calçadas quando estiverem molhadas (BRASiL, MS, 1985; 1994b).

Em relação ao jaleco deve ser sempre usado independentemente da utilização de roupa branca ou uniforme, pois constitui uma barreira de proteção para as roupas pessoais (BRASiL, ms, 2000a). Os jalecos devem ser utilizados exclusivamente para o atendimento ao paciente, devendo ser trocado por período ou diariamente e/ou sempre que sujos e/ou contaminados, e devem ter o colarinho alto e mangas longas (CDC, 1993; SOUZA et al, 1998; tipple, 2000).

Os jalecos podem ser reutilizáveis, sendo os tecidos 100% algodão os mais indicados para a sua confecção ou então descartáveis. Para o transporte, os jalecos devem ser acondicionados ern sacos plásticos destinados exclusivamente para esse fim. Após o uso, o jaleco deve ser acondicionado no saco plástico e só retirado para lavagem, que deve acontecer separadamente das roupas de uso pessoal. Sugere-se que a cor do avental seja, preferencialmente, branca, facilitando, assim, a visualização de sujeiras e contaminação.

Não se justifica o uso de roupa branca pelo profissiona! se este não utiliza um jaleco sobre ela em seu ambiente de tra-balho, a menos que essa roupa branca seja usada exclusivamente nesse ambiente. Da mesma forma é desaconselhável o uso de roupas profissionais fora do ambiente de trabalho (leão & GRINBAUM, 1997). Os gorros são indicados para todos os procedimentos em que há respingos e aerossóis e para os procedimentos de natureza invasiva, que são mais comumente presentes na prática da fonoaudiologia hospitalar. Podem ser descartáveis ou de tecido e devem cobrir completamente o cabelo e as orelhas, com conforto. A troca deve ser por periodo ou, no máximo, diariameníe, e sempre que estiverem visivelmente sujos (souza et al., 1998; TIPPLE, 2000).

A máscara é uma barreira de proteção das vias aéreas superiores e deve ser escolhida de modo adequado às diversas situações. Seu uso deve seguir os princípios de conforto e adaptação, não tocar lábios e narinas, permitir respiração e visualização normais. Devem ser descartáveis, de uso único e a troca deve ser feita por paciente e sempre que se tornar úmida. É contra-indicado to-car na superíície da máscara durante o atendimento, assim como permanecer com a máscara no pescoço entre atendimentos (CDC, 1993; brasil, MS, 1994a; 2000a; BURGARDT & LEÃO, 1997).

Ressalta-se que os Centers for Diseases Control and Preventlon (CDC) consideram efetivo para o Mycobacterium tuherculosis máscaras submicron com 95% de eficiência (CDC, 1990; 1998). Assim, estas estão indicadas para a assistência a pacientes bacilíferos.

Durante as terapias fonoaudiológicas que necessitarcm do apoio visual dos órgãos fonoarticulatórios, a utilização do visor (barreira de acrílico ou plástico rígido, que protege o terço médio e inferior da face) é indicada, e, após o seu uso, devem ser adotados os mesmos procedimentos de descontaminação indicados para os óculos (souza, tanigute & tipple, 2000).

Os óculos são indicados para todos os procedimentos que envolvem a geração de respingos e aerossóis e devern ter vedação lateral e bom ajuste ao rosto. São reutilizáveis e devem sofrer descontaminação por meio de limpeza com água e sabão ou detergente enzimático entre atendimentos e sempre que visivel-mente sujos.

É aconselhável, ao final de cada dia, após a limpeza, realizar desinfecção com álcool a 70% e gaze, sob fricção, repetindo o processo três vezes em cada superfície do artigo. Os óculos comuns, corretivos, não oferecem proteção adequada

3.3. Manuseio de perfurocortantes

Os cuidados com o manuseio e descarte de perfurocortantes constituem outra medida básica no controle de infecção. Nesse sentido, destaca-se o hábito de reencapar agulhas, responsabili-zado por elevados índices de acidentes entre profissionais de saúde, constituindo uma prática ainda comum em nosso meio.

brevidelli (1997), ao analisar recipientes contendo objetos perfurocortantes descartados, constatou-se mais de 50% das agulhas utilizadas para injeções intramuscular e subcutânea estavam reencapadas.

As precauções universais (CDC, 1987) consideravam uma prática segura não reencapar agulhas, enquanto as precauções-padrão também consideram segura a técnica de reencapá-las com uma das mãos (one-handted scoop thecnique) e/ou a utilização de dispositivos mecânicos para remoção de agulhas das seringas. Não reencapar continua sendo a forma mais segura para o profissional. No entanto, requer urna estrutura organizacional que garanta a segurança para outros trabalhadores envolvidos na coleta, fransporte e destino final deste lixo.

Todo o material perfurocortante (agulhas, scalp, lâmina de bisturi, vidraria. entre outros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes resistentes à perfuração e com tampa. Esses recipientes não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre próximos do local onde é realizado o procedimento (brasil. MS, 2000b).

Os resíduos originados das instituições de saúde apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambíente, em virtude da presença de agentes químicos, biológicos e radioativos. O seu acondicionamento depende do tipo de resíduo e deve obedecer às normas da Associaçào Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e aos órgãos competentes da vigilância municipal e estadual.

Os abrigos para os resíduos biológícos seguem também as normas da ABNT e vigilância sanitária que contemplam requisitos como ventilação, capacidade do abrigo proporcional à fonte geradora, sistema de drenagem, rotina de limpeza, entre outras, com vistas à segurança coletiva.

CONCLUSÃO

As opções profissionais são determinadas e condicionadas por circunstâncias as mais diversas, a maior parte das quais não chega sequer a ser reconhecida pelos atores em presença. No entanto, estes precisam fazer um esforço para explicarem as suas razões e para se explicarem. Se isto, em termos de análise mais vasta e historicamente situada, um significado diminuto, permite, no imediato, beneficiar a ação com o potencial clarificador da dialética explicar e compreender.

A Fonoaudiologia Hospitalar está situada na contradição entre o comportamento individual e grupal por um lado, e as instituições e normas afins por outro, isto é, no ponto em que aquilo que efetivamente acontece não é o regulamentado, o esperado, o exigido. Está situado nos desencontros, mas não em todos, isto é, situa-se naqueles que não são reinvindicados por outras categorias profissionais como o seu campo: a falta de saúde para o médico, a perturbação mental para o psiquiatra, a desadaptação psíquica para o psicólogo, os acontecimentos sócio culturais para o sociólogo. Os desencontros entre os fatos e as normas  que foram apropriados por profissões específicas como o seu objeto, são aqueles que foram passando de problemas individuais, familiares, problemas sociais e a volta dos quais se constitui uma forma reconhecida de formação técnica.

A Fonoaudiologia é o tipo de intervenção social que atua nas contradições mais fundas, que é o processo de reabilitação funcional do paciente. É preciso que o profissional tenha  uma atitude de detetive para realizar suas análises, observando as situações vividas, com o propósito de tomar conhecimento da totalidade, atendo-se também às particularidades que compõem o todo.

O primeiro passo a ser tomado, é o cuidado principalmente com a saúde, pois o mesmo precisa estar em condições tanto psicológica quanto física para que possa realizar todos os seus diagnósticos e poder intervir de forma satisfatória.

Frente a esses pressupostos, acredita-se  que  falar sobre a fonoaudiologia hospitalar, contribuiu, e muito para ampliar o horizontes acerca da   valorização e o apoio que o indivíduo deve ter para solucionar suas dificuldades.

É papel do fonoaudiológo desenvolver um trabalho diversificado no contexto institucional, compartilhando conhecimentos, buscando aprimorar-se, respeitando principalmente as pluralidades culturais e compreendendo as características e as condições biopsicossociais de cada indivíduo que procura por este tipo de ajuda.

Porém visualiza-se que esta profissão tem um caráter totalmente abrangente emocionalmente falando haja visto que lida diretamente com os agentes que sofrem com certas condições, atua de uma forma interativa ajudando os usuários dos seus serviços, cuidando, orientando ou até mesmo solucionando seus problemas.

É preciso salientar que diante do estudo e tudo que aqui foi exposto fica então a sugestão para que as Instituições escolares que ofereçam o Curso de Fonoaudiologia adotem algumas medidas como forma paliativa de solucionar ao longo do tempo determinados problemas, uma destas medidas seria a inclusão da dimensão psicológica e sociológica na formação acadêmica do aluno, onde se enfatizaria a questão da motivação, idealização da profissão, bem como um espaço para que o mesmo possa adentrar em suas emoções e sentimentos, diante dos casos que possa vir a atender.

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