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Medicina

Monografia “ESTUDO COMPARATIVO ENTRE MAMOGRAFIA CONVENCIONAL E DIGITAL NO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA”

 

Esta obra possui autoria plena, sendo permitido seu uso educacional unicamente como referêncial teórico desde que fornecidos os devidos créditos ao seu mentor intelectual.

AUTOR: ARRUDA, L. H.

ANO: 2008

INTRODUÇÃO

Tem este trabalho por objeto o estudo da mamografia digital, um assunto atual que envolve uma tecnologia de ponta e que está em constante aprimoramento no intuito de ser um importante aliado da sociedade na detecção precoce do câncer de mama como também de se tornar excelência em termos de radiodiagnósticos.  Com uma história recente, o equipamento do mamógrafo digital baseou-se no modelo do mamógrafo convencional e a partir deste, trouxe inúmeras mudanças e novidades tecnológicas.

Segundo Adriana Alves (2004), há trinta e nove anos surgiu o primeiro mamógrafo. Anteriormente, os exames diagnósticos de macro e microcalcificações eram apenas realizados em aparelhos de raios-x convencionais e não específicos para exames de mamas. Isto dificultava a obtenção de resultados precisos e gerava inúmeros casos de câncer não diagnosticados, já que a compressão de mama, fator de extrema relevância no achado das lesões, não era realizada devido à falta de dispositivo específico para tal.

Conforme Alves (2004), no ano de 1966, foi lançado o primeiro mamógrafo convencional. Este era destinado exclusivamente aos exames de mama e tinha como características: compressor de mama, pedal de compressor, anodio de molibdênio ou ródio e vidro plumbifero. As imagens eram capturadas por um filme radiográfico próprio para exames de mama e já se podia comemorar a redução do tempo de exposição e a melhor resolução das imagens.

Em 1980, foi lançado o primeiro projeto de segunda geração, o mamógrafo digital. Com sua chegada, o filme radiográfico foi substituído por uma placa de silício monoblocada capaz de captar as imagens e as direcionar para o computador, onde todos os recursos próprios do software do aparelho poderiam ser usados na investigação das possíveis patologias da mama, otimizando assim o resultado. Esta inovação chegou reforçando ainda mais o compromisso de qualidade em termos radiodiagnósticos, pois este aparelho oferecia ainda melhor resolução de imagem e menor tempo de exposição às radiações ionizantes (ALVES, 2004).

A mamografia digital é um avanço tecnológico recente. Buscar as informações relevantes sobre novas técnicas, como também sobre as técnicas convencionais pode servir de importante ferramenta no momento de decidir qual caminho seguir para se obter o melhor resultado na detecção de patologias como também a melhor forma de se garantir a preservação da saúde.

Sejam por quaisquer fatores influenciantes do câncer de mama como: genéticos, hormonais, reprodutivos, nutricionais ou ambientais, esta patologia continua sendo uma das maiores causadoras de óbitos em mulheres no Brasil. Deve a sociedade se conscientizar de sua gravidade e estar aberta aos métodos de investigação de doenças e às suas inovações, pois, estas podem ser de grande valia na detecção precoce do câncer e com isso serem tomadas as providências necessárias para a realização dos possíveis tratamentos da doença com mais chance de sobrevida.

Este estudo tem por objetivo geral apresentar as duas gerações de equipamentos mamográficos, digital e convencional, ressaltando a importância e a colaboração das novas tecnologias radiodiagnosticas na detecção precoce do câncer de mama. Como objetivos específicos, pretende-se estabelecer uma comparação entre mamógrafos digital e convencional descrevendo suas vantagens e desvantagens; listar os fatores que influenciam o câncer de mama, descrevendo suas características mais relevantes, além de analisar como as inovações tecnológicas podem auxiliar a detecção precoce do câncer de mama.

Assim, acredita-se que o estudo contribua para reforçar, junto aos profissionais da área radiológica, a importância da mamografia digital, para a visualização da patologia mamária.


CAPÍTULO 1 – ANATOMIA DA MAMA

Situadas na parede anterior do tórax, estas glândulas produtoras de leite encontram-se rodeadas por células musculares revestidas de gordura e possuem uma rede de canais.

Segundo D’Ângelo e Fattini, (1998), as mamas são anexos da pele, pois seu parênquima é formado de glândulas cutâneas modificadas que se especializaram na produção de leite após a gestação. As mamas situam-se ventralmente aos músculos da região peitoral (músculo peitoral maior, músculo serrátil anterior e músculo oblíquo externo), entre as camadas superficiais e profundas da tela cutânea.

De acordo com Lockhart, Hamilton e Fyfe (1993), sua arquitetura é constituída de: parênquima, estroma e pele. O corpo mamário estende-se da segunda a sexta costela e do esterno para a axila; seu processo axilar contorna a margem do peitoral maior e pode atravessar o forame da fáscia profunda, no assoalho da axila para alcançar os linfonodos axilares. Portanto, o órgão é superficial à fáscia de envoltura, exceto a ponta do seu processo axilar, que se torna profunda a essa fáscia.

D’Angelo e Fattini (1998), afirmam que a mama é composta de tecido glandular ou glândulas mamárias, compostas de 15 a 20 lobos piramidais, cujos ápices estão voltados para a superfície e as bases para a parte profunda da mama.  Ao conjunto desses lobos, conforme os autores, dá-se o nome de corpos da mama, que pode ser sentido pela apalpação, como uma região de consistência mais firme que das áreas vizinhas.  O ducto principal de cada lobo, divide-se em ductos menores para seus lóbulos, cujas finas ramificações desenvolvem alvéolos secretantes ao fim da gestação, podendo o conjunto ser comparado a um cacho de peques uvas.  Dos ductos principais convergem para o auréolo, onde cada qual se dilata em seio lactífero e, depois se estreita para percorrer o mamilo como ducto lactífero, abrindo-se separadamente por um orifício ainda mais estreito no ápice mamilar.

O estroma é o tecido conjuntivo, que envolve cada lobo e o corpo mamário como um todo, predominando tecido adiposo e este é sustentado por inúmeras trabéculas de tecido conjuntivo denso. O tamanho e a forma da mama estão diretamente relacionados com a quantidade de tecido adiposo do estroma. A mama é dotada de glândulas sebáceas e sudoríparas muito finas, onde se notam veias superficiais. (D’ANGELO e FATTINI 1998). (fig.1 e 2)

Fig.1 – Representação esquemática por transferência dos ductos e ácinos mamários. Fonte: S

Fig.2 – Representação da mama (acima), cauda axilar (centro) e vista lateral da mama, corte transversal (abaixo). Convergência dos dutos para a aréola (acima), a extensão da cauda axilar, atingindo a axila (centro), presença dos ligamentos de Cooper, fixando a mama aos planos musculares (abaixo).

A papila mamária, como afirmam D’Angelo e Fattini (1998), é uma projeção, onde desembocam os 15 a 20 dutos lactíferos dos respectivos lobos da glândula mamária. A papila é composta principalmente de fibras musculares lisas, podendo tornar-se rija. Essa papila é abundantemente inervada e ao seu redor há uma área de maior pigmentação, a auréola mamária, onde existem glândulas sudoríparas e sebáceas que formam pequenos tubérculos. Durante a gravidez, a auréola torna-se mais escura e muitas vezes retém esta cor posteriormente.

A mama, conforme explicam Lockhart, Hamilton e Fyfe (1993) é irrigada pelos ramos perfurantes da artéria torácica interna e ramos mamários laterais – a artéria lateral, com algumas anastomoses das artérias intercostais e do ramo peitoral da artéria toracromial. Há veias correspondentes que drenam, inclusive, grossas veias superficiais do órgão, visíveis através da pele. Nas fases de aumento de volume da mama, há apreciável ingurgitamento vascular. A pele do órgão é inervada pelos nervos supraclavilular e intercostais, com farta suplência do mamilo. O tecido glandular é controlado por hormônios, pelo que não se identificaram ainda fibras secretomotoras.

Basset e Jackson (2000) indicam que os tecidos mamários de ambos os sexos são idênticos ao nascimento e permanecem relativamente iguais até a puberdade, quando tem lugar a maior diferenciação sob influências hormonais. Os estrogênios estimulam o tecido mamário, enquanto os androgênios antagonizam estes efeitos. No período peripuberal, ocorrem nos garotos um aumento de 30 vezes na concentração de testosterona e uma elevação de três vezes dos níveis de estrogênio. A maioria dos garotos passa por uma proliferação transitória dos ductos e do estroma durante o período de maturação sexual rápida, seguido por involução e, finalmente, atrofia dos ductos.

Portanto, como explicam os autores, a mama do homem adulto normal caracteriza-se à mamografia por gordura radio-transparente e algumas densidades sub-areolares em forma de cordão, representando ductos residuais e tecido fibroso. O músculo peitoral pode ser proeminente.

            Segundo D’Ângelo e Fattini (1998), as mamas têm a tarefa de secretar o leite necessário à alimentação do recém-nascido, até à puberdade, elas estão apenas esboçadas, época em que acontece progressivo desenvolvimento. As mamas podem ter variações notáveis, segundo os autores, que são determinadas por diversas condições de clima, de ambiente, de raça.

 


CAPÍTULO 2 – CÂNCER DE MAMA

2.1 Fisiopatologia do câncer de mama

De acordo com Kligerman (2001), alguns aspectos biológicos respondem pelas variações dos diferentes comportamentos clínicos e evolutivos dos diversos tipos de câncer. O tipo da célula onde o processo carcinogênico se iniciou, a velocidade de multiplicação dessa célula, a maior ou menor capacidade de invasão de tecidos vizinhos ou distantes e alterações a nível molecular e genético são aspectos que influenciam essa variações.

Para este autor, outra importante característica do câncer é que o processo de sua formação, na maioria das vezes, ocorre de forma lenta ao longo da maior parte da vida do indivíduo e, com grande freqüência, a doença só se manifesta décadas depois do início do contato com os fatores causais. Não existe nenhuma etiologia específica isolada do câncer de mama; em vez disso, uma combinação de eventos hormonais, genéticos e, possivelmente ambientais, pode contribuir para seu desenvolvimento.

A heterogeneidade da história natural do câncer de mama é razoavelmente conhecida, porém seus determinantes ainda permanecem desconhecidos, como afirma Kligerman (2001). Sendo o câncer de mama um tumor cujo desenvolvimento se processa de forma relativamente lenta, a possibilidade de se estabelecer o diagnóstico ainda em fase precoce é elevada. O tempo médio de duplicação celular é cerca de 100 dias, podendo, portanto, um tumor levar cerca de oito anos para alcançar 1 cm de diâmetro; momento em que o diagnóstico clínico já pode ser estabelecido, através da palpação tumoral. Alguns tumores podem levar mais de dez anos para alcançar este estágio .

Segundo o autor, o câncer de mama é uma doença extensamente estudada em todo o mundo e sob vários aspectos, inclusive em relação às suas características epidemiológicas. Além de ser uma doença caracterizada por um número freqüente de casos, predominantemente na população feminina, possui um caráter estigmatizante pelo fato de ser considerado um processo patológico grave, podendo redundar em mutilação ou morte.

O Manual do Instituto Nacional do Câncer (2001), diz que o câncer de mama é a neoplasia maligna mais freqüente na mulher brasileira, atingindo-a preferencialmente após os 40 anos de idade, embora nos últimos anos tenha se observado um fenômeno em nível mundial, ainda inexplicado, que é o aumento sensível de sua incidência em faixas etárias mais jovens. 

As estimativas do número de casos novos de neoplasias na população feminina para o ano 2000 no Brasil, apontavam o câncer de mama em primeiro lugar com 28.340 novos casos. A análise por sexo mostrava que as maiores taxas de incidência entre as mulheres era para as neoplasias de mama (33,58/100.000), seguido das de pele (24,17/100.000), colo uterino (20,48/100.000) e estômago (7,3/100.000). (BRASIL/INCA, 2001).

Na visão de Basset e Jackson (2000), o termo câncer, descreve uma classe de doenças caracterizadas pelo crescimento descontrolado de células aberrantes, neste contexto, dizem os autores:

Os cânceres matam pela invasão destrutiva de órgãos normais por extensão direta e disseminação para pontos distantes através do sangue, da linfa ou das superfícies serosas. Todos os cânceres invadem ou metastatizam, mas cada tipo específico tem características biológicas e clínicas singulares que precisam ser avaliadas para o apropriado diagnóstico, tratamento e estudo. (BASSET e JACKSON, 2000, p. 48).

O câncer de mama, segundo os autores, é uma doença heterogênea e complexa, como observado pelas múltiplas formas de apresentação clínica e morfológica, bem como pelas diferenças na pré e pós-menopausa, pelos diferentes graus de agressividade tumoral e pelo potencial metástico.

A maioria dos tumores é monoclonal na origem, ou seja, o evento neoplásico ocorre em uma única célula que desenvolve expansão clonal. Durante esse crescimento se estabelece uma progressiva instabilidade genética, gerando uma alta taxa de mutações e resultando numa população tumoral heterogênea, multiclonal, que se expressa com diferenciações quanto ao potencial metástico, antigenicidade, receptores hormonais, quimiosensibilidade e outros.

Ao falar sobre a detecção clínica desse evento neoplásico, Moraes (1996, p. 88), afirma:

Quando atinge o limiar de detecção clínica, em torno de 1 cm, o tumor apresenta uma massa celular de aproximadamente 109 células e pesa cerca de 1g, tendo duplicado 30 vezes em média, com um tempo médio de duplicação que varia de 30 a 200 dias. Desse modo, uma neoplasia considerada clinicamente precoce já existiu em fase pré-clínica por um período de 2 a 17 anos, tendo evoluído ¾ de sua vida biológica antes de causar a morte no hospedeiro.

Dessa forma, segundo Moraes (1996), devido à longa fase pré-clínica de crescimento do tumor e à tendência das lesões infiltrantes metastizarem precocemente, muitos clínicos consideram o câncer de mama como uma doença sistêmica já no momento do diagnóstico. A observação das taxas de cura e sobrevida aos 10 anos, tem demonstrado que o potencial metástico, muitas vezes, já se manifestou antes do diagnóstico clínico. Embora células cancerosas possam ser liberadas do tumor antes do diagnóstico, variações na capacidade do tumor de crescer em outros órgãos e a resposta do hospedeiro ao tumor podem inibir a disseminação da doença.

Assim, o autor continua sua explanação sobre o potencial metástico dos tumores da mama:

Quando o tumor atinge uma faixa clinicamente evidente, ele tende a crescer cada vez mais devagar com o aumento de tamanho. Esta desaceleração provavelmente ocorre porque o crescimento prejudica seu suprimento de sangue. O tumor atinge fronteiras anatômicas e responde a uma regulação por feedback ainda desconhecida de outros membros da massa de maior tamanho e mais heterogênea de células tumorais. A evolução do tumor depende do equilíbrio dinâmico entre as forças de propagação tumoral e da resistência do hospedeiro  (MORAES, 1996, p. 90).

Segundo Lopes et al (1996) o câncer de mama pode originar-se nos ductos de tamanho intermediário ou nos ductos terminais e nos lóbulos. Na maioria dos casos, o diagnóstico de carcinoma lobular e intraductal baseia-se mais no aspecto histológico que no local de origem. De acordo com os autores o câncer pode ser invasivo (carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobular infiltrante) ou in situ (carcinoma ductal in situ ou carcinoma lobular in situ). Os subtipos morfológicos do carcinoma ductal invasivo podem ser descritos como cirroso, tubular, medular e mucinoso. Aproximadamente 70 a 80% dos casos são classificados como carcinoma ductal invasivo sem tipo histológico especial.

Para Lopes et al (1996), o câncer de mama origina-se mais comumente no quadrante superior externo, onde há mais tecido mamário. As massas mamárias são descobertas com maior freqüência pela paciente e com menor freqüência pelo médico durante o exame de rotina da mama. O uso crescente da mamografia de triagem aumentou a detecção de anormalidades impalpáveis. Uma massa axilar sem tumor maligno evidente na mama é uma forma rara de câncer de mama metastático

            O carcinoma, quando diagnosticado na fase in situ, é potencialmente curado com tratamento por mastectomia em aproximadamente 98% dos casos. Além da mastectomia, o tratamento conservador com quadrantectomia pura ou associada a radioterapia é considerado uma boa alternativa, com índices de recidiva local variando de 7% a 16%.

2.2 Sinais e Sintomas

 

            De acordo com Basset e Jackson (2000), nódulo ou massa mamária: é a principal queixa em mamária que leva as mulheres ao médico. Entretanto, 90% são causadas por alterações benignas. Massas de consistência de borracha e macias estão geralmente relacionadas com fibroadenomas em mulheres entre 20 e 30 anos e cistos em mulheres entre 30 e 40 anos, ambas alterações benignas. De acordo com os autores, nódulos malignos são geralmente solitários, discretos, duros, sem aumento de sensibilidade local, em uma única mama, podendo em alguns casos estar aderido à pele ou parede muscular localizada debaixo da mama.

            Dor mamária também chamada de mastalgia é raramente associada com câncer de mama e está geralmente relacionada com alterações benignas pré-menopausa ou em mulheres na pós-menopausa recebendo reposição estrogênica. A dor nesses casos está presente juntamente com um inchaço mamário. (BASSET e JACKSON 2000).

            Para os autores, eritema (vermelhidão da mama), edema (inchaço da mama), retração da pele ou do mamilo estão comumente associados com câncer de mama. Secreção do mamilo é considerada suspeita principalmente quando acompanhada de uma massa, vem de um único ducto, é espontânea e sanguinolenta. Na suspeita, faz-se mamografia e ductograma. Secreção verde ou preta e que vem de mais de um ducto habitualmente é normal. Em caso de secreção láctea bilateral deve-se procurar a causa da produção de prolactina.

2.3 Fatores de risco mais comuns associados ao câncer de mama

            Em quase 60% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama não apresentam fatores de risco identificáveis, diferentes de seus ambientes hormonais, portanto, todas as mulheres são consideradas em risco de desenvolver câncer de ma durante suas vidas (SMELTZER et al, 2002).

2.3.1 Idade

 

            O risco de ter câncer de mama aumenta com a idade, côo na maioria dos cânceres, por ser uma doença crônica-degenerativa e, portanto, necessitar de um longo tempo para se desenvolver. Com maior risco após os 50 anos.

2.3.2 História Ginecológica (fatores reprodutivos e hormonais)

 

            Menstruar muito cedo, ter uma menopausa tardia, ser nulípara ou ter tido o primeiro filho muito tarde são fatores de risco para esse tipo de câncer. A idade varia, cedo ou tarde, precoce ou tardio em cada população. A lactação ainda não ocupa uma posição de destaque quanto à ocorrência maior ou menor desse tipo de câncer.

2.3.3 História Familiar

 

            É o fator de risco mais aceito na comunidade científica. Ter tido mãe, uma irmã ou filha com câncer de mama aumento o risco de contrair esse tipo de câncer.

2.3.4 Outras doenças benignas da mama

 

            Algumas mulheres fazem biópsias de nódulos e os diagnósticos podem ser os mais variados. Ter feito uma biópsia e o exame patológico ter evidenciado um tipo de doença proliferativa benigna (principalmente hiperplasia atípica), aumenta as chances de que essas mulheres desenvolvam o câncer. Nem sempre sentir uma nodulação não significa que a pessoa tem uma doença benigna de mama.

2.3.5 Obesidade

 

            O estrogênio é armazenado no tecido adiposo corporal e os lipídeos na dieta aumentam a prolatina hipofisária e a produção de estrogênio. Assim, alguns hábitos de vida podem aumentar o risco de ter este tipo de câncer, como a bebida alcoólica e seus uso excessivo.

2.4 Prevenção e diagnóstico

 

Segundo Kligerman (2000), a prevenção e o diagnóstico da doença de mama inicia-se com a anamnese completa. Entretanto, é importante lembrar que o diagnóstico de câncer de mama não pode ser excluído por qualquer achado isolado na história da paciente. As formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o auto-exame das mamas, o exame clínico e a mamografia.

Todas as mulheres devem ser estimuladas e conscientizadas a realizar o auto-exame periódico, uma vez que o carcinoma de mama pode surgir também em pacientes sem risco aparente. O exame detalhado é imprescindível para a formulação adequada das hipóteses diagnósticas. Uma anormalidade de mama visual ou palpável não pode ser tratada se não for primeiramente diagnosticada. O exame físico da mama é realizado geralmente uma semana após o início da menstruação, devido ao aumento do volume da mama na fase lútea pela congestão vascular ou linfática, o aumento da sensibilidade tátil da mama neste período e o aumento do tecido glandular cístico influenciado pelo progesterona. (BRASIL, M. SAÚDE 2001).

De acordo com Pereira (1999), quando a prevenção do câncer não é possível, a detecção precoce é a melhor estratégia para reduzir a taxa de mortalidade por câncer de mama. Se após a realização do exame físico for detectada uma massa palpável ou qualquer anormalidade suspeita da mama, realiza-se a mamografia diagnóstica, a qual é direcionada à área de anormalidade podendo, se necessário, fazer imagens com ampliação. Entretanto, uma mamografia “negativa” não exclui a possibilidade de uma neoplasia.

Uma massa mamária dominante deve ser considerada um possível carcinoma, e a biópsia é essencial para o diagnóstico. Cerca de 30 a 40% das lesões clinicamente consideradas malignas serão benignas ao exame histológico. Inversamente 20 a 25% das lesões clinicamente benignas mostrar-se-ão malignas na biópsia (PEREIRA, 1999, p. 12).

Para o autor, o diagnóstico histológico do câncer de mama pode ser por biópsia excisional, incisional ou por retirada de fragmento da área suspeita. A punção aspirativa com agulha fina é um método que fornece uma amostra de citologia para revisão patológica, sendo um método importante de suspeita diagnóstica e não de diagnóstico definitivo, pois a mesma apresenta índices de falsos positivos que variam de 0,5 a 6,0% nos serviços de referência.

A tríade diagnóstica formada pela clínica suspeita, imagem suspeita e citologia positiva para malignidade é válida para o diagnóstico definitivo, porém, sempre considerando a eficiência técnica dos serviços que emitem esses laudos.

Após o estabelecimento do diagnóstico citológico ou histológico do câncer de mama, deve ser determinado o estágio clínico da doença utilizando normalmente a classificação tumor-nodos-metástases (TNM). De acordo com a extensão anatômica de comprometimento do organismo, pode-se estabelecer o tratamento mais adequado, observando que do ponto de vista clínico, os mais importantes são a extensão do comprometimento axilar e o tamanho do tumor. (PEREIRA, 1999).

Tradicionalmente, diz Moraes (1996), o tratamento do câncer de mama tem sido o cirúrgico, mas o tipo de cirurgia empregada permaneceu questão controversa e altamente emocional. Até a década de 70 o tratamento clássico para o câncer de mama foi a cirurgia radical. A clássica, divulgada no final do século passado por William Halsted, defendia a ampla retirada da mama juntamente com os músculos peitorais, maior e menor e conteúdo linfático axilar em monobloco. Em meados desse século, Patey firmou sua técnica, defendendo a permanência do músculo peitoral maior retirando apenas o músculo peitoral menor e abordando a mama através de incisão elíptica ou oblíqua no tórax. Cada vez mais se consolidou a teoria de que a doença era sistêmica desde o seu diagnóstico, intensificando a indicação do tratamento quimioterápico adjuvante.

Finalmente a década de 80 veio definir estes conceitos e vários centros de pesquisa no mundo concluíram que em tumores pequenos a mama pode ser preservada com o mesmo sucesso de sobrevida como se tivesse sido retirada. A radioterapia sobre a mama ficou definida como parte integrante do tratamento conservador e a quimioterapia ampliou os seus critérios de indicação. A hormonioterapia com drogas antagônicas aos estrogênios teve seu papel bem definido nos tumores com receptores hormonais positivo (MORAES, 1996).

Cirurgias reconstrutoras se estabeleceram como opção válida de tratamento, seja imediata ou tardia, diz o autor.  As técnicas mais utilizadas são as que usam expansores e próteses de silicone ou retalhos mio cutâneos pediculados do músculo reto abdominal ou do grande dorsal. Técnicas com retalhos livres e epíplon também são realizadas, mas em menor escala. Desta forma, o tratamento do câncer de mama, hoje, exige uma equipe multidisciplinar que trate a mulher na sua integridade física e psíquica e não apenas no aspecto da doença câncer.

Segundo levantamentos do Ministério da Saúde (2001), mesmo com a existência de um grande número de programas de controle do câncer de mama, associado a uma tecnologia eficaz na prevenção e na detecção deste, não tem sido registrado nos últimos anos uma queda na incidência e no número de óbitos por esta patologia. A falta de conscientização por parte das mulheres da importância da realização dos exames para detecção do câncer de mama tem sido considerada a principal causa da alta incidência de óbitos por esta neoplasia.

A busca do diagnóstico do câncer de mama em fases iniciais juntamente à incorporação e adoção de condutas terapêuticas sempre atualizadas poderá acelerar o passo do Brasil no sentido de aumentar e melhorar a sobrevida das mulheres com câncer de mama.

 

CAPÍTULO 3 – MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE IMAGEM

            Para Queiroz e Hummel (1995), os métodos diagnósticos de imagem mamografia, ultra-sonografia e cintilografia são exames imprescindíveis no diagnóstico do câncer de mama e no acompanhamento após o procedimento cirúrgico, porém, todos apresentam limitações específicas. Atualmente, a ressonância magnética tem-se revelado um método diagnóstico promissor para avaliar mais detalhadamente lesões tumorais do parênquima mamário.

            Em 1986, a ressonância magnética (RM) foi utilizada pela primeira vez no estudo da mama e, a partir de então, este método diagnóstico passou por significativos avanços, revelando-se promissor na investigação do câncer mamário.

            Recentemente, conforme os autores, demonstrou-se o bom desempenho da RM com o uso do gadolínio para diferenciar lesões mamárias benignas de malignas, por causa da grande impregnação que ocorre nos cânceres mamários, na fase precoce, após a injeção do contraste paramagnético.

            Os dados de literatura também referem que a RM mamária mostra-se mais efetiva no diagnóstico diferencial entre lesões tumorais benignas e malignas por avaliar, com mais detalhes, o tamanho e as características morfológicas do tumor, assim como a relação entre a lesão tumoral e as estruturas anatômicas adjacentes. (QUEIROZ e HUMMEL, 1995).

            Outras vantagens da RM mamária, conforme explanações dos autores são a localização anatômica precisa da lesão tumoral e a detecção de lesões multifocais que podem passar despercebidas na mamografia. Não obstante este bom desempenho, dados da literatura também referem baixa especificidade da RM mamária, descrevendo vários casos de diagnósticos falso-positivos, assim como a dificuldade em fazer o diagnóstico diferencial em alguns casos de doenças benignas e malignas. Outra limitação deste método diagnóstico é sua incapacidade em demonstrar microcalcificações mamárias.

                Assim, apesar da alta acurácia da RM mamária, sugerindo inclusive a possibilidade de num futuro próximo poder substituir o exame mamográfico em grupos específicos de pacientes, o seu uso, atualmente, precisa ser ponderado em razão do alto custo deste método diagnóstico, que ultrapassa em até vinte vezes o preço de um exame mamográfico.

            O ultra-som mamário, no entender de Basset e Jackson (2000), pode diagnosticar lesões císticas e sólidas e avalia mamas densas melhor do que a mamografia, mas pode apresentar dificuldades no diagnóstico diferencial entre massas sólidas de natureza benigna e maligna, em virtude da superposição de achados entre certos tipos de fibroadenomas e carcinomas. Para os autores, apesar de o ultra-som também apresentar baixa sensibilidade para detectar lesões menores que 1 cm e microcalcificações, com o uso de transdutores de 7,5 e 10 MHz é possível diagnosticar carcinomas mamários de pequenas dimensões e clinicamente ocultos, assim como transdutores de 13 MHz possibilitam a visualização de microcalcificações mamárias.

            Dessa forma, não obstante o ultra-som ser um método bastante útil no diagnóstico do câncer mamário, a especificidade deste exame vai depender de vários fatores, estando ainda incluídas, entre eles, a localização da lesão na glândula mamária, a qualidade do aparelho e a experiência do profissional que realiza o exame.

            A principal utilização da cintilografia no câncer de mama é detectar o nódulo sentinela, o qual representa o primeiro linfonodo a drenar a via linfática peritumoral, sendo, dessa maneira, o elemento mais importante para o estadiamento, proposta terapêutica e prognóstico desta afecção.

            A cintilografia também pode ser usada para confirmar a presença ou ausência de câncer mamário, mas não substitui a mamografia nem o ultra-som e, preferencialmente, deve ser usada como método diagnóstico complementar, sendo ainda necessárias mais pesquisas para que possam ser avaliados tanto os seus valores clínicos quanto a sua importância no diagnóstico do câncer mamário.

            Para Kligerman (2002), a sensibilidade da mamografia varia de 63% a 90% e depende de vários fatores, incluindo a qualidade da imagem e a experiência do radiologista leitor do exame.  A baixa especificidade da mamografia freqüentemente leva à realização de biópsias desnecessárias, em alterações mamárias de natureza benigna. O valor preditivo positivo da mamografia é variável, mas valores compreendidos entre 10% e 50% são descritos.

            Estes baixos valores sugerem que, apesar de o exame mamográfico ser altamente efetivo como modalidade de rastreamento, existem pacientes em que ele não realiza o diagnóstico, sendo necessária, nessas situações específicas, a realização de outros exames complementares de imagem.

3.1 Mamografia convencional

            Para Kligerman (2002), a utilização de mamógrafos de alta resolução dotados de foco fino para ampliação, de combinação adequada e de processamento específico, tem proporcionado a detecção de um número cada vez maior de lesões mamárias, principalmente de lesões pequenas, ainda não palpáveis. Atualmente, o rastreio mamográfico é plenamente aceito e estudos demonstraram redução na mortalidade de cerca 24% nas mulheres entre 40 e 49 anos, e de 30% nas pacientes com mais de 50 anos, submetidas a este programa.

            O diagnóstico precoce, além de diminuir a mortalidade, possibilita, muitas vezes, um tratamento conservador, com chances de cura semelhantes às de um tratamento mais radical. O prognóstico do câncer de mama será melhor, quanto mais precoce for a sua detecção e tratamento. O diagnóstico de carcinomas não-palpáveis só é possível através da realização de mamografias minuciosas, onde cada detalhe é de extrema importância.

De acordo com Dronkers (2003), os principais objetivos da mamografia são detectar anormalidades mamárias impalpáveis, identificar as lesões em seu estágio mais precoce, quando ainda não existem sinais clínicos da doença e confirmar a ausência de anormalidades mamárias de qualquer natureza. A má qualidade da imagem reduz a percepção do radiologista e, por conseqüência limita a sua habilidade para interpretar imagens. (Fig.03)

Fig.03 – Massa em 2SE de mama direita “provavelmente cancerígena “

Fonte: Soc. Bras. Mastologia (2005).

Portanto, os principais fatores que determinam a qualidade dos exames de mamografia são: a qualificação de pessoal técnico, o tipo de equipamento utilizado, a adesão a um programa de controle de qualidade, a interpretação dos exames, a comunicação dos resultados e, finalmente, um protocolo para seguimentos dos casos, possibilitando a auditoria do serviço (DRONKERS, 2003).

            Ao interpretar um exame, o radiologista deve estar apto a reconhecer possíveis problemas nas imagens e estabelecer suas causas; ao avaliar uma mamografia, o radiologista deve analisar diversos parâmetros como posicionamento, compressão, qualidade da imagem, presença de artefatos e identificação dos filmes.

3.1.1 Técnica Mamográfica

            A técnica de posicionamento das mamas para o exame tem melhorado com o passar dos anos. Hoje, existe entre os radiologistas, um maior conhecimento da anatomia e mobilidade mamárias e se dispõe de equipamentos mais modernos.

            Conforme Dronkers (2003), a incidência médio-lateral oblíqua (MLO) oferece a melhor oportunidade de mostrar toda a mama numa única imagem. Como a mama repousa sobre o músculo peitoral, uma grande parte deste deverá ser incluída na imagem. Este objetivo será atingido se o posicionamento do receptor da imagem do aparelho for paralelo ao plano muscular, expondo o máximo possível de tecido mamário e axilar. O músculo deverá estar presente na imagem pelo menos até a linha mamilar posterior e, segundo a literatura, isto é possível em 80% das pacientes (Fig.04)

Fig. 04 – Fazendo a Mamografia           Mamografia com microcalcificação

Fonte: Soc. Bras. Mastologia (2005)

.           É também desejável que seja demonstrada a gordura retro-glandular para que se tenha certeza da exposição de todo o tecido fibroglandular. Dobras de pele podem ocorrer na axila, mas não sobre o tecido mamário, sob risco de obscurecer ou mimetizar uma lesão.

            A incidência crânio-caudal (CC) complementa a MLO. O seu objetivo é incluir todo o tecido póstero-medial, que com freqüência não está totalmente demonstrado na incidência MLO. Permite também mais compressão, uma vez que não inclui a axila, resultando em uma superior definição da arquitetura mamária e de lesões.

            A melhor maneira de verificar se a incidência CC inclui suficiente tecido é comparar a sua linha mamilar posterior com a da incidência MLO. A diferença entre estas medidas não deve ser superior a 1,0 cm. A visualização do músculo peitoral nesta incidência é desejável, mas possível em apenas 30% das pacientes. Outro critério na avaliação da incidência CC é a posição do mamilo, que deve estar localizado na linha média. (DRONKERS, 2003).

            Pereira (1999) diz que a compressão é fator de suma importância para uma boa mamografia. Diminuindo a espessura da mama, tende-se a diminuir também a dose de radiação, possibilitando a adequada exposição de toda a mama numa única imagem e reduzindo a indefinição causada pelo movimento. O compressor utilizado deve ter o formato correto para que haja compressão adequada. Deverá ser explicada à paciente a importância da compressão, avisá-la quando esta será iniciada e aplicá-la gradualmente, até que a pele da mama esteja firme ou se atinja o limite de tolerância da paciente. A compressão inadequada pode causar sobreposição das estruturas da mama, exposição não uniforme do tecido mamário e imprecisão de contornos, dificultando a detecção de uma lesão.

            Segundo o autor, o contraste em mamografia, permite perceber diferenças na atenuação dos tecidos que compõem a mama. É o grau de variação da densidade ótica entre diferentes áreas da imagem ou entre uma anormalidade e os tecidos circunjacentes. O aperfeiçoamento do contraste nos últimos anos deve-se ao tipo de filme, à qualidade da radiação, à exposição, ao processamento do filme e a redução da radiação secundária pela compressão e uso de grades nos aparelhos. Uma mamografia bem contrastada deverá apresentar grande diferença entre a densidade ótica e o tecido fibroglandular e da gordura. A gordura deverá ser de cinza escuro a preta do tecido glandular de cinza claro a branco.

A exposição à radiação resulta em escurecimento do filme ou aumento da densidade ótica e é proporcional ao produto da miliamperagem da corrente do tubo de raios X pelo tempo de exposição. Geralmente, o número de miliamperes por segundo tem um efeito maior na exposição e o pico de kilovoltagem tem maior efeito no contraste. Para uma exposição adequada, o desempenho do exposímetro ou foto-célula é fundamental. (PEREIRA,1999)

            A sub-exposição é mais freqüente que a super-exposição, podendo resultar em exames falso-negativos. A sub-exposição é irreversível, enquanto que a super-exposição pode ser compensada, por exemplo, com um foco de luz forte. A exposição mamográfica deve ser avaliada com correta iluminação, o que implica em negatoscópios específicos para mama, com alta luminescência, baixa luz ambiente e mascaramento adequado das mamografias. O ruído compromete a habilidade de discernir pequenos detalhes na mamografia, como microcalcificações e é maior em filmes de alto contraste.

            A nitidez é a capacidade de um sistema mamográfico de definir uma margem ou bordo. A falta de nitidez está relacionada ao movimento, a fatores geométricos, com a distância entre a imagem e a fonte de RX, a filmes com dupla emulsão e contato inadequado entre o filme e o écran. O exame das mamografias com lente de aumento permite a identificação de áreas com discreta perda de nitidez. (PEREIRA,1999).

De acordo com o autor, artefato é qualquer variação de densidade na imagem que não reflita as diferenças de atenuação verdadeiras da mama. Estes artefatos podem acontecer devido à falta de limpeza na câmara escura, à incorreta manipulação do filme, à manutenção dos écrans, ao processamento, ao equipamento de mamografia e também à presença de objetos ou substâncias na superfície da mama no momento da exposição. As mamografias devem ser examinadas com uma lente de aumento para reconhecer artefatos, dos quais os mais comuns são poeira, fios, sujeira, arranhões e impressões digitais.

Existem critérios para identificar as mamografias e facilitar a sua comparação entre diferentes serviços. Os itens essenciais para identificação são: nome do serviço, nome da paciente, incidência e lateralidade. Poderão também ser incluídos o endereço do serviço, a data de nascimento da paciente, a data da realização do exame, o número do chassis utilizado e as iniciais do técnico que realizou o exame. É recomendável que estes dados sejam impressos no filme de maneira permanente. A identificação da incidência e da lateralidade deverá sempre ser colocada próxima à axila para facilitar a orientação da imagem.

3.2 Mamografia digital

            A mamografia digital é a mais nova tecnologia que está se incorporando na busca da detecção precoce do câncer de mama. O grande poder de resolução e a capacidade de exibir uma ampla escala de tons de cinza permite a visualização de diferentes densidades na análise do tecido mamário, auxiliando na identificação de alterações de baixo contraste, principalmente nas mamas densas.

            Segundo (BRASIL/INCA, 2005), o mamógrafo digital surgiu por volta do ano 2000 tendo seu primeiro aparelho lançado pela GE. O exame é realizado utilizando-se uma placa monoblocada de silício amorfo no lugar no filme emulsionado, onde este capta os fótons de raios x e os conduz na forma de impulsos elétricos até um computador e, através de um software próprio implantado, estes impulsos tomarão forma de imagem. (Fig. 05).

Fig.5 – Plataforma para sistema de mamografía digital
de campo completo, 3D TACT e estereotaxia digital / monitor para acompanhamento

Fonte: MG Mamografia (2005)

A imagem digital trabalha com o pixel, elemento de figura, onde cada pixel tem um código numérico que corresponde a níveis de preto, cinza, ou branco e ainda tem a capacidade de apresentar mais de dezesseis mil tons de cinza diferentes. São características do mamógrafo digital a ausência de ruído, a utilização de filtros digitais, o uso de lupas e magnificações eletrônicas.  O sistema digital permite, ao radiologista, além de manipulação de brilho e contraste, estudar detalhadamente partículas e alterações na arquitetura mamária, exibindo-as de forma exuberante através dos artifícios de Zoom e inversão da imagem (Fig.06).

Fig.06 – Mamografia com métodos digitais Presença de microcalcificação.

 Fonte: MG Mamografia (2005).

Outra grande vantagem da imagem digitalizada é demonstrar harmonicamente todas as camadas do tecido mamário, proporcionando uma imagem nítida da pele à parede torácica.

            Tecnicamente, o sistema digital, elimina os indesejáveis artefatos de câmara escura, uma vez que a imagem é adquirida através de una placa de detectores e enviadas para um computador (Workstation) onde é pós-processada e otimizada, podendo ser armazenada na forma de CDs bem como ser enviados para outros centros de estudos, inclusive para fora do país, através da Internet.

A mamografia digital apresenta algumas vantagens sobre a mamografia convencional, tais como a rápida obtenção da imagem, não sendo necessária revelação para visualização, a redução da radiação, melhor contraste, melhor resolução, permitindo o armazenamento da imagem, o uso de ferramentas de analise como, por exemplo, lupa e a transmissão de dados, além de possuir programa de auxilio, realizando a marcação com símbolos as áreas suspeitas e, apresenta também, algumas desvantagens, como alto custo, a não liberação para realização deste exame por parte dos convênios devido ao custo e a reabilitação de todos os funcionários da área que não tiverem conhecimento técnico para a operação do aparelho. (BRASIL/INCA,2005).

A mamografia digital de aquisição direta por ocasião de sua criação utilizava “chips”, tendo como base a tecnologia CCD, usados em estereotaxia para localizações pré-operatórias e biópsias. Em função do tamanho do detector ser muito pequeno, não foi possível utilizar esses “chips” para mamografia de campo total. (OBENAUER; HERMANN; GRABBE, 2003)

Assim, a tentativa seguinte foi a utilização dos sistemas digitalizadores de fósforos para armazenagem, chamados de “sistemas CR (computed radiography). Segundo Undrill, O’kane, Gilbert (2000) esta técnica também não se estabeleceu em função da baixa resolução espacial, visando aumentar esta resolução foi então investigada a combinação técnica de ampliação direta com um microfoco e placas de fósforos para armazenagem. O resultado foi bom mostrando melhor eficiência que a mamografia convencional. Essa prática começou a ser usada nos anos 90, atualmente outros estudos estão sendo feitos para aperfeiçoar esse uso.

CAPÍTULO 4 – RELEVÃNCIA DAS INOVAÇÕES PARA A DETECÇÃO DO CÃNCER DE MAMA

Segundo matéria publicada por Alessandra Pereira (2005) do setor de comunicação da Unifesp, Universidade Federal de São Paulo, uma pesquisa comparativa entre mamógrafo digital e mamógrafo convencional foi realizada pela instituição de ensino, visando à comprovação da superioridade de diagnóstico da mamografia digital em relação a mamografia convencional.

 Para a obtenção deste resultado foram realizados duzentos e trinta e seis exames em três aparelhos diferentes, sendo um aparelho digital e dois outros aparelhos convencionais, porém de marcas diferentes, e ainda foram utilizados simuladores de mama em acrílico com estruturas internas que simulavam microcalcificações.

Os resultados foram os seguintes:

● Sistema digital

♦ Sistema convencional I

■ Sistema convencional II

                                                  Quadro nº 1

Mama Microcalcificações de 0,25mm Microcalcificações de 0,20mm
●Padrão 60% 20%
●Grande 40% 10%
♦Padrão 40% 0%
♦Grande 30% 0%
■Padrão 40% 0%
■Grande 20% 0%

  (Fonte: Pereira 2004)

Através desses resultados, constata-se que quanto aos aparelhos convencionais em estudo, não se detectou qualquer vantagem de um em relação ao outro no que se refere à visualização de microcalcificações de 0,25mm em mamas padrão. Analisando os resultados em termos de mamas grandes, constata-se uma diferença de 10% entres os mesmos aparelhos convencionais, uma quantidade não expressiva se analisada numericamente, mas tratando-se de assunto tão grave e relevante como o câncer de mama, não se pode ignorá-lo. Não obstante nota-se ainda a superioridade dos resultados obtidos através do mamógrafo digital em relação aos outros dois convencionais. (PEREIRA, 2005).

             No âmbito geral, embora não se possa dizer que os resultados são completamente satisfatórios no que diz respeito a números expressivos de diagnósticos, pode-se ao menos afirmar que estes resultados alcançaram o objetivo da pesquisa, já que estes conseguiram demonstrar a maior capacidade de captação de lesões pelo aparelho digital em relação ao convencional.

            Segundo a docente Adriana Alves (2004), é importante salientar que as ferramentas tecnológicas disponíveis no equipamento digital também são de grande relevância para a detecção precoce das microcalcificações, uma vez que se pode ampliar a imagem para melhor visualização através do método que chamam de magnificação, realizar a inversão de contraste e ainda contar com o programa detector de áreas suspeitas que marca com pontos ou símbolos regiões que mereçam maior atenção.

            Outro mérito da nova técnica é agilidade. De acordo com Alves (2004), com a mamografia digital, a imagem fica pronta em apenas cinco segundos e é possível melhorá-la no próprio monitor – aumentando-a ou alterando o contraste – sem depender da presença da mulher que se submete ao exame. O resultado disso é um diagnóstico mais rápido e preciso. Na mamografia convencional, o filme leva cerca de três minutos para ser revelado e, no caso de a imagem não ficar nítida, é preciso chamar a paciente novamente.

            Numa outra pesquisa, desta vez realizada pelo Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense – UFF, foi pesquisado o potencial uso do meio de contraste intravenoso na mamografia digital de campo inteiro, para facilitar a detecção e caracterização das lesões da mama.

            Vinte e duas mulheres com suspeita de anormalidades em exames de imagem da mama e agendadas para realização de biópsia foram submetidas a mamografia digital com realce por contraste. Seis imagens seqüenciais do seio acometido foram obtidas, sendo a infusão intravenosa do meio de contraste feita no intervalo entre a primeira e segunda imagens. O processamento da imagem incluiu subtração logarítmica e de registro. As lesões foram avaliadas para a presença, morfologia e cinética do realce. O tipo, o tamanho e os achados patológicos da lesão foram correlacionados com os achados na mamografia digital contrastada.

            Na mamografia digital contrastada o realce foi observado em oito de dez pacientes com câncer diagnosticados por biópsia. Não foi observado realce em um caso de carcinoma ductal in situ e em um caso de carcinoma ductal invasivo. Não houve realce em sete de 12 casos de lesões benignas que inicialmente eram suspeitas de malignidade. Apesar de não ser consistente, a cinética do realce da lesão se mostrou similar ao observado na ressonância magnética com gadolínio.

            De acordo com Brasil/INCA (2005), os resultados deste estudo preliminar sugerem que a mamografia digital contrastada pode ser potencialmente útil na identificação de lesões na mama densa. É justificável investigação futura para o uso da mamografia digital contrastada como ferramenta diagnóstica.


CONCLUSÃO

 

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais freqüente na mulher brasileira, sendo a idade um dos fatores que influenciam o seu aparecimento, atingindo as mulheres preferencialmente após os 40 anos de idade, embora se tenha observado um fenômeno em nível mundial, ainda inexplicado, que é o aumento de sua incidência em faixas etárias mais jovens.

            Conforme consenso dos autores pesquisados para o desenvolvimento do estudo, a mamografia digital detecta de forma mais precisa as lesões menores e mais difíceis de serem observadas por aparecerem pouco contrastadas e quase sempre a diferença entre os tecidos doente e sadio são mínimas. O aperfeiçoamento da radiologia digital, com maior resolução espacial da imagem da mama profetiza, inegavelmente, o método de eleição do futuro, embora a mamografia digital ainda não tenha comprovado ser melhor do que a convencional para detectar cânceres, é uma tecnologia em início que provavelmente melhorará rapidamente.

            Para os pacientes existem vantagens, permitindo a realização de exames rápidos com o menor tempo de exposição e conseqüente menor dose de radiação, além de reduzido número de incidências complementares. Porém, nem sempre os avanços da medicina estão ligados a uma melhor eficácia, quando os médicos não são adequadamente treinados nessas imagens, a possibilidade de um erro de interpretação é maior do que na mamografia analógica. Por outro lado, a mamografia convencional de boa qualidade, e interpretada por médico capacitado, não deixa nada a desejar e continua sendo utilizada largamente em todo o mundo.

            Observou-se em diversos trabalhos que apesar da mamografia digital possuir maior precisão diagnóstica que a mamografia convencional, as pesquisas para melhorar sua resolução continuam em um ritmo bastante avançado, pois acredita-se que ainda há condições de se conseguir maior eficiência desse exame, abrangendo uma área maior de pesquisa.

            Registra-se por fim, a necessidade de que os profissionais tecnólogos em radiologia se especializem cada vez mais nas técnicas mamográficas digitais, para que tenham condições de realizar um exame cada vez mais otimizado, permitindo ao médico chegar ao diagnóstico preciso e tratar imediatamente o problema.

            Sabe-se que a detecção precoce e precisa do câncer de mama é a única forma de atacar o problema antes que seja necessário a realização de intervenções, como, por exemplo, a mastectomia (retirada da mama). Mesmo assim, o que se tem notado com relação a essas duas tecnologias, é o aspecto discriminatório, o acesso da população à mamografia digital ainda é muito limitado, pois somente algumas cidades possibilitam esse acesso, já que por ser uma técnica recente, está restrita a clínicas particulares.


REFERÊNCIAS

ALVES, Adriana Pereira. Mamografia x câncer de mama. Rio de Janeiro: UNESA, 2004.

BASSET, Laurence; JACKSON, Valerie. Doenças da mama: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.

BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer- INCA, Coordenadoria de programas de controle do câncer- Pro-Onco. O problema do câncer no Brasil.  Rio de Janeiro; INCA/Pro-Onco; 2001

BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE.  Instituto Nacional do Câncer. Mamografia e o câncer de mama. Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp/id=336. Acesso em: set. 2008.

D’ANGELO, J.G; FATTINI, C.A.. Anatomia Básica dos sistemas orgânicos. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

DRONKERS, Daniel J. et al. Mamografia prática: patologia, técnicas, interpretações e métodos complementares. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

LOCKHART, R.D.; HAMILTON, G.F. e FYFE, F.W. Anatomia do corpo humano. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.

LOPES ER, REBELO MS, ADIB AR, ABREU E. Câncer de Mama. Epidemiologia e grupos de risco Revista Brasileira de Cancerologia.  n. 16, 1996, p. 42-65.

KLIGERMAN, Jacob. Falando sobre mamografia.  Rio de Janeiro: Ministério da Saúde/INCA, 2000.

 

MAMOGRAFIA digital contrastada: experiência clínica inicial Radiologia Brasileira, São Paulo, v.37 n.1, Jan./Feb. 2004. Disponível em: http://www.cbradiol@cbr.org.br Acesso em: set/2008.

MORAES, Marcos F. Princípios da cirurgia oncológica.  Rio de Janeiro: Atheneu, 1996.

 

OBENAUER S, HERMANN KP, GRABBE E. Dose reduction in full-field digital mammography: an anthropomorphic breast phantom study. Br J Radiol 2003;76:478–482.

PEREIRA, S. Paulo Maurício. 3º Curso de radiologia mamária. Rio de Janeiro: Santa Casa de Misericórdia. Março/1999

PEREIRA, Alessandra. A mamografia digital aumenta a detecção precoce do câncer. Jornal da Paulista, São Paulo, março 2004. Disponível em: http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed188/pesquisa4.htm. Acesso em: set/ 2008.

SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth; tratado de enfermagem medico-cirúrgica. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

SNELL RS (ed). Anatomia. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1984.

SOCIEDADE Brasileira de Mastologia. Rotina para diagnóstico precoce de câncer da mama Disponível em: //www.sbmastologia.com.br/prevenção/asp Acesso em: set/2008.

UNDRILL PE, O’KANE AD, GILBERT FJ. A comparison of digital and screen-film mammography using quality control phantoms. Clin Radiol 2000; 55:782–790.